第三节　手部急性化脓性感染－外科学

　　2.手掌深部的间隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。其前为常腱膜和肌腱，后为掌骨和骨间肌表面的筋膜，内界为小鱼际肌，外界为大鱼际肌。此间隙被常腱膜与第三掌骨相连的纤维中隔，分为尺侧和桡侧两个间隙。尺侧的称为掌中间隙，桡侧的称为鱼际间隙（图12-5）。示指损伤或示指腱鞘炎的脓液穿破后，可沿蚓状肌蔓延而引起鱼际间隙感染；中指与无名指腱鞘感染，则可沿各蚓状肌蔓延至掌中间隙。

　　3.淋巴手指和掌部淋巴毛细管网与淋巴管，除极少数引流到前臂外，大部分经指蹼间隙引流到手背部。因此，手掌部感染常使手背肿胀严重，而手掌部本身反不易发生肿胀波动。

　　急性化脓性腱鞘炎和脓性滑囊炎

　　病因手的掌面腱鞘炎多因深部刺伤感染后引起，亦可由附近组织感染蔓延而发生。致病菌多为金黄色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少见。

　　临床表现 病情发展迅速，24小时后，疼痛及局部炎症反应即较明显。典型的腱鞘炎体征为：

　　1.患指除末节外，呈明显的均匀性肿胀，皮肤极度紧张。

　　2.患指所有的关节轻度弯曲，常处于腱鞘的松弛位置，以减轻疼痛。

　　3.任何微小的被协的伸指运动，均能引起剧烈疼痛。

　　4.检查时，沿整个腱鞘均有压痛。化脓性炎症局限在坚韧的鞘套内，故不出现波动。

　　由于感染发生在腱鞘内，与脓性指头炎一样，疼痛非常剧烈，病人整夜不能入睡，多同时有全身症状。化脓性腱鞘炎如不及时切开引流或减压，鞘内脓液积聚，压力将迅速增高，以致肌腱发生坏死，患指功能丧失。炎症亦可蔓延到手掌深部间隙或经滑液囊扩散到腕部和前臂。

　　尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，多分别由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺侧滑液囊感染：小鱼际处和小指腱鞘区压痛，尤为小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行将其伸直，则引起剧烈疼痛。②桡侧滑液囊感染：拇指肿胀、微屈、晃能外展和伸直，压痛区的拇指及大鱼际处。

　　治疗 早期治疗与脓性指头炎相同。如经积极治疗仍无好转，应早期切开减压，以防止肌腱受压而坏死。

　　在手指侧面作长切口，与手指长轴平行。不能在掌面正中作切口，否则易使肌腱脱出，发生粘连和皮肤瘢痕挛缩，影响患指伸直。手术时要小心认清腱鞘，不能伤及血管和神经。尺侧滑液囊和桡侧滑液囊感染时，切口分别作小鱼际及大鱼际处（图12-6）。切口近端至少距腕1.5cm，以免切断正中神经的分支。另一种方法是在腱鞘和滑囊上作两个小切口，排出脓液，然后分别插入细塑料管进行冲洗。术后从一根细塑料管持续滴注抗生素溶液，另一根作为排出液体的通道，疗效较好，病人的痛苦也较小。

图12-6 手屈指肌腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部间隙感染的手术切口

　　手掌深部间隙感染

　　病因掌中间隙感染多是中指和无名指的腱鞘炎蔓延而引起；鱼际间隙感染则因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺伤而发生感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

　　临床表现和治疗

　　1.掌中间隙感染手掌心正常凹陷消失、隆起、皮肤紧张、发白，压痛明显。中指、无名指和小指处于半屈位，被动伸指可引起剧痛。手背部水肿严重。有全身症状如高热、头痛、脉搏快、白细胞计数增加等。

　　治疗可用大剂量抗生素。局部早期处理同脓性指头炎。如短期内无好转，应及早切开引流。纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌无侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓。用止血钳撑开皮下组织，即可达掌中间隙（图12-6）。亦可在无名指相对位置的掌远侧横纹处作一小横切口，进入掌中间隙。

　　2.鱼际间隙感染大鱼际和拇指指蹼明显肿胀，并有压痛，但掌心凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活动受限，特别是拇指不能对掌。伴有全身症状。

　　一般的治疗与掌中间隙感染相同。引流的切口可直接作在大鱼际最肿胀和波动最明显处。亦可拇指、示指间指蹼（“虎口”）处作切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口（图12-6）。

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