中国妈妈的福音——妊娠期糖尿病管理指南 复旦大学循证护理中心课题团队

　　 论文标题：Current guidelines on the management of gestational diabetes mellitus: a content analysis and appraisal

　　 期刊：BMC Pregnancy and Childbirth

　　 作者：Mengxing Zhang, Yingfeng Zhou, Jie Zhong, Kairong Wang, Yan Ding Li Li

　　 发表时间：2019/06/13

　　 DOI：10.1186/s12884-019-2343-2

　　 微信链接：https://mp.weixin.qq.com/s/ksJ85f9Nhyz5gYgr8s2uog

　　 随着生活方式及诊断标准的改变，妊娠期糖尿病（GDM）的发病率呈现明显上升趋势，已成为妇产科领域关注的重点。国际上妊娠期糖尿病的管理已相对发展成熟，并形成了丰富的循证资源。尽管国际上已有许多妊娠期糖尿病管理指南，但对现有指南的内容进行总结和评估的工作很少。我国本土亟需评鉴和整合现有研究证据，为实践者提供决策依据。

最近复旦大学循证护理中心，由周英凤副教授、丁焱主任、章孟星、李丽主管护师、钟婕、王凯蓉等组成的课题团队在BMC Pregnancy and Childbirth 上发表的一篇名为Current guidelines on the management of gestational diabetes mellitus: a content analysis and appraisal 的研究，旨在分析和评估所有可用的妊娠期糖尿病管理指南的内容。

　　 研究团队在妊娠期糖尿病管理现况调研的基础上，通过系统的文献回顾及相关利益人群的质性访谈；系统检索、遴选和评鉴妊娠期糖尿病相关的临床实践指南和系统评价；以及和妊娠期糖尿病孕产妇咨询调查、临床专家及方法学专家的现场论证，评价指南中推荐意见的有效性、适宜性及可接受性，确定推荐意见的强度，形成了《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》。

　　 本刊副主编Christian Göbl 采访了作者团队，突出了此研究最重要和最有趣的方面；周英凤副教授代表团队成员接受了本次采访。

　　 在您最近发表的文章中，您的研究目的是评价现有的妊娠期糖尿病(GDM)管理指南中的推荐意见。您能简单解释一下研究动机并总结您的研究结果吗？

妊娠期糖尿病（GDM）是育龄期妇女的常见疾病，尤其是在中国实行二胎政策的大背景下。然而，临床妊娠期糖尿病的管理却不尽如人意。临床护士对于如何护理妊娠期糖尿病孕妇仍感到困惑。通过检索数据库，我们发现目前已有大量的基于证据的国际指南。因此，我们希望能在现有的指南基础上，改编适用于中国国情的妊娠期糖尿病管理指南。然而，对于现有指南的方法学和内容的质量尚无法有一定论。基于此，我们首先通过AGREE II评价工具评价了指南制定的方法学质量，但拥有高方法学质量的指南并不一定提供最有效的推荐意见。因此，我们在can-implementation©方法的基础上开发了一个推荐意见矩阵表作为更有效的评估工具来提取和评价现有指南的推荐意见。根据这个矩阵表，我们对现有指南的方法学质量进行了评价，并提取了临床问题对应的推荐意见，评价证据与推荐意见的一致性。最后，我们将推荐意见总结为以下五个方面：妊娠期糖尿病的诊断、产前护理、分娩期护理、新生儿护理、产后护理。对于指南的一致性，我们发现目前关于妊娠期糖尿病的指南一致性差异较大 ，采用国际公认的指南开发方法发展而来指南通常具有更好的一致性。

　　 临床医生如何判断指南的方法学质量，并决定指南中提供的推荐意见是否有效？

　　 临床医生或许可以从以下三个方面综合考量。首先，AGREE II工具在指南评价过程中仍然是一个很有价值的评估工具。正如使用手册上说的，AGREE II工具是一个评估指南制定方法严谨性和透明度的工具。它可以帮助临床医生快速识别指南的方法学质量。其次，临床医生还应通读证据到推荐意见的详细描述，这有助于其了解推荐意见是如何从现有证据发展而来的，从而帮助判断推荐意见是否可信。最后，临床医生还需要考虑推荐意见是否适用于其所在的临床环境。

　　 您能解释一下在妊娠期糖尿病指南中体现的一致性差异吗？

　　 研究结果表明，目前妊娠期糖尿病照护指南中推荐意见的一致性差异较大，其中采用国际公认的指南制定方法制定的指南一致性较好。这可能与指南报告质量有关。部分指南没有说明检索策略、证据的选择和对证据的解释，甚至没有对推荐意见的形成过程进行阐述。本研究还显示，在传播指南的过程中，证据的透明度可能有所忽视。

　　 您对提高指南方法学质量和/或临床实践指南的一致性方面有什么建议吗？

　　 我们可以在指南制定手册和指南报告质量两个方面进一步完善。临床指南有助于临床医生进行决策，是传播医学知识的有效工具。因此，指南的方法学质量应有所保证，而指南制定手册可以就指南制定的技术方面提供逐步的建议。我们强烈提倡指南开发委员会在起草指南时参考指南制定手册。此外，在发布指南时，指南的报告质量也至关重要，只有当指南被很好地报道，读者才能更有信心地使用推荐意见，因此，统一指南报告标准也是提高指南方法学质量和推荐意见一致性的关键。

　　 从临床角度来看:妊娠期糖尿病管理的哪些方面(诊断、产前护理、分娩期护理、新生儿护理、产后护理)在指南之间的一致性（或不一致性）最高？

　　 我们在评价的过程中发现疾病诊断标准在指南之间呈现出最高的一致性，这可能是由于国际糖尿病和妊娠研究组协会（IADPSG，2010）标准被越来越多的研究机构所采用。然而，在治疗方面各指南却存在一些差异，主要体现在使用口服降糖药和胰岛素的优先顺序。

　　 摘要：

　　 Background

Despite many guidelines for the management of gestational diabetes available internationally, little work has been done to summarize and assess the content of existing guidelines. A paucity of analysis guidelines within in a unified system may be one explanatory factor. So this study aims to analyze and evaluate the contents of all available guidelines for the management of gestational diabetes.

　　 Method

Relevant clinical guidelines were collected through a search of relevant guideline websites and databases (PubMed, Web of Science, Embase, etc.). Fourteen guidelines were identified, and each guideline was assessed for quality using the Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (AGREE) II instrument. Two independent reviewers extracted guideline recommendations using a recommendation matrix through which basic guideline information and consistency between search strategy and selection of evidence, between selected evidence and interpretation, and between interpretation and resulting recommendations were analyzed.

　　 Results

Fourteen documents were analyzed, and a total of 361 original recommendations for gestational diabetes mellitus (GDM) management were assessed. In all guidelines included, the recommendations were developed in five domains, namely, diagnosis of GDM, prenatal care, intrapartum care, neonatal care and postpartum care. Different guidelines appeared to have significant discrepancy in consistency of guideline content, but overall, there was consistency between search strategy and selection of evidence, between selected evidence and interpretation, and between interpretation and resulting recommendations (scilicet 49.31, 57.20 and 58.17%, respectively).

　　 Conclusion

Although commonality in most recommendations existed, there were still some discrepancies between guidelines. Consistency of guidelines on the management of GDM in pregnancy is highly variable and needs to be improved.

　　 （来源：科学网）

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