试题答案：B

考点：

☆☆☆☆☆考点5：胆囊结石的诊断及治疗；

    1．诊断

    临床病史和体检可为诊断提供有益线索，但确诊需依靠影像学检查。B超检查发现胆囊结石即可确诊，诊断准确率在96%以上，是首选方法。口服法胆囊造影显示为胆囊内充填缺损，对诊断有一定帮助，且可了解胆囊功能。CT、MRI虽也可显示胆囊结石，但价格昂贵，不宜常规采用。

    2．治疗

    胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：

    （1）口服胆囊造影胆囊不显影；

    （2）结石直径超过2～3cm；

    （3）合并糖尿病者在糖尿病已控制时，

    （4）老年人和（或）有心肺功能障碍者。后两种情况时一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。

    胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆总管探查术：

    （1）术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，本次发病或既往发病有黄疽发生；

    （2）反复发作胆绞痛、胆管炎；

    （3）有胰腺炎病史；

    （4）术中胆道造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张；

    （5）术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块

    （6）胆总管扩张，直径lcm以上，管壁明显增厚；

    （7）胆囊结石小，估计可通过胆囊管进入胆总管；

    （8）胰腺肿大，质地硬；

    （9）胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

☆☆☆☆☆考点9：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）；

    1．病因

    在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎。胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。导致化脓性感染的致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌以及厌氧菌。如混合感染时，病情更加严重。

    2．临床表现

    病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。

    起病初期即出现畏寒发热，严重时明显寒战，体温持续升高。疼痛依梗阻部位而异，肝外梗阻者明显，肝内梗阻者较轻。绝大多数病人可出现较明显黄疸，但如仅为一侧肝内胆管梗阻可不出现黄疸；行胆肠内引流术后病人的黄疸较轻。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温常持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱，达120次/分以上；血压降低。呈急性重病容，神志改变，可出现皮下瘀斑或全身青紫，发绀。剑突下及上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。可有肝肿大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。

    实验室检查：白细胞计数升高，多大于20×10⁹/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×10⁹/L，表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功能受损，低氧血症，失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人合并休克者。

    影像学检查以B超最为实用，可在床旁进行，能及时了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张等情况，对诊断很有帮助。病人情况允许，必要时可行CT检查。

    3．诊断

    主要是在Charcot三联征的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备Reynolds五联征即可诊断。但应注意，即使不完全具备五联征，临床上也不能轻易除外本病的可能，需严密动态观察，综合分析，随时作出判断。

    4．治疗原则

    是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力，临床经验证实，不少危重病人手术中，当切开胆总管排出大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低、病人情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平稳，说明只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。

    （1）非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：

    ①联合使用足量有效的广谱抗生素。

    ②纠正水、电解质紊乱。

    ③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。非手术时间一般应控制在6小时内。对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时手术治疗。

    ④对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。

    （2）手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜采用。

    （3）非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术（ENAD），如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。