试题答案：D

考点：

☆☆☆☆☆考点4：脑血栓形成的临床表现；

    1．一般特点

    由动脉粥样硬化所致者以中、老年人多见，由动脉炎所致者以中青年多见。常在安静或休息状态下发病，部分病例有TIA病史。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1～2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。

    2．临床类型

    依据症状和体征的演进过程可分为：

    （1）完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常于数小时内（≤6小时）达到高峰。

    （2）进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

    （3）可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：指发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但于3周内恢复。

    3．脑梗死的临床综合征（大脑中动脉、椎-基底动脉闭塞）

    （1）大脑中动脉闭塞综合征

    ①主干闭塞：三偏症状，病灶对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等；可有不同程度的意识障碍；主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍。

    ②皮层支闭塞：上分支包括至眶额部、额部、中央回、中央前回及顶前部的分支，闭塞时可出现病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）；下分支包括至颞极及颞枕部，颞叶前、中、后部的分支，闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。

    ③深穿支闭塞：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫；对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲；主侧半球病变可出现皮质下失语。

    （2）椎-基底动脉闭塞综合征

    ①主干闭塞：常引起脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重死亡。

    ②基底动脉尖综合征：即小脑上动脉和大脑后动脉供血区（中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧及枕叶）受损。多因动脉粥样硬化性脑血栓形成、心源性或动脉源性栓塞引起。临床表现以中脑病损为主的一组临床综合征：眼球运动及瞳孔异常：一侧或双侧动眼神经部分或完全麻痹、眼球上视不能（上丘受累）及一个半综合征，瞳孔光反应迟钝而调节反应存在；意识障碍为一过性或持续数天，或反复发作；对侧偏盲或皮质盲；严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。

    ③中脑支闭塞：出现Weber综合征、Benedit综合征；脑桥支闭塞出现Millard Gubler综合征（外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫痪）、Foville综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫，对侧偏瘫）。

    ④小脑后下动脉闭塞综合征：即延髓背外侧（Wallenberg）综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊柬核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Homer征（交感神经下行纤维受损）；吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）；同侧小脑性共济失调（纹状体或小脑受损）。

    ⑤双侧脑桥基底部梗死：表现为闭锁综合征，病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。

    ⑥小脑梗死：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳和肌张力降低等，可有脑干受压及颅内压增高症状。

☆☆☆☆☆考点12：蛛网膜下腔出血；

    1．病因

    自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因是先天性动脉瘤（50%～80%），其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，各种感染引起的动脉炎、血液病等。

    2．临床表现

    发病突然，可有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。最常见的症状是突发剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。半数病人可有不同程度意识障碍，少数病人可出现精神症状。神经系统检查多有脑膜刺激征阳性，而无明显的肢体瘫痪；眼底检查25%可见玻璃体膜下出血，这是SAH的有力证据；10%～20%可见视盘水肿。如一侧动眼神经麻痹，常提示该侧后交通动脉瘤破裂所致。如出现一侧肢体瘫痪、感觉障碍、失语等，则提示继发脑血管痉挛。早期脑血管痉挛发生于起病后不久，常在数小时内缓解；迟发性脑血管痉挛多发生于病后5～15天。60岁以上的老年人临床表现常不典型，可无明显头痛、呕吐、脑膜刺激征，而表现为意识障碍和精神症状。

    3．诊断要点

    突然剧烈头痛，恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，而无明显神经系统局灶定位征患者，应高度怀疑本病。脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，基本上可诊断。眼底检查发现玻璃体膜下出血对诊断很有帮助。有条件时做脑CT进一步明确诊断。

    4．防治措施

    本病的治疗原则是制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除出血的原因和防止复发。

    SAH必须绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等。保持大小便通畅。病房应安静、舒适，光线柔和。应用足量的止痛、安定和镇静剂，并减少探视，保证病人安静休息。有脑水肿者可给予脱水剂，有抽搐发作者应及时给予抗癇药物，血压高者应予以降血压。

    为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，用较大剂量的抗纤维蛋白溶解剂以抑制纤维蛋白溶酶原的形成，常用的药物有：

    （1）6-氨基己酸（EACA）4～6g溶于100ml生理盐水或5%～10%葡萄糖中静滴，15～30min内滴完，以后持续静滴1g/h，维持12～24h，以后每日静滴24g，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，共用2～3周左右。肾功能障碍者慎用。

    （2）氨甲苯酸（抗血纤溶芳酸，PAMBA）0.2～0.4g缓慢静注，每日2次。

    （3）氨甲环酸每次250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中静滴，每日1～2次。

    为防治继发性脑血管痉挛，可早期使用钙离子拮抗剂，如尼莫地平20～40mg，每日3次，连用3周以上。

    腰椎穿刺放脑脊液对某些头痛剧烈者有效，慎重选择适应证后每次可缓慢放液10～20ml，每周2次。

    外科手术治疗：对动脉瘤患者，在身体情况允许下应争取早期手术治疗。可选用瘤颈夹闭术、孤立术、瘤壁加固术、瘤内填塞或凝固术等。对脑血管畸形应力争手术全切除。