试题答案：C

考点：肾结核的临床表现；

    肾结核多发于20～40岁青壮年人，男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少见，儿童大部分在10岁以上，婴幼儿常为粟粒结核的一部分。90%为单侧。临床型肾结核的临床表现如下：

    1．慢性膀胱刺激症状

    约75%～85%的病人有此症状，是肾结核最常见最具有特征性的临床表现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是由于结核性膀胱炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。

    2．血尿和脓尿

    常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是肉眼或镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细胞。

    3．腰痛

    肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。

考点：膀胱肿瘤；

    膀胱肿瘤是泌尿男性生殖系统较常见的肿瘤，绝大多数为恶性肿瘤。发生率占全身肿瘤的第8位。病因尚不清楚，可能与化工制剂、染料、橡胶制品、油漆、糖精、烟草的污染有关。目前对癌基因、抗癌基因及遗传免疫在发病中的作用研究更加重视。

    1．病理

    膀胱癌的组织类型、细胞分化程度、浸润深度均与预后有关。上皮性肿瘤占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤；鳞癌和腺癌各占2%～3%，但恶性度较高，呈浸润性生长。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。按肿瘤细胞大小、形态、染色、核仁改变、分裂象等将肿瘤细胞分化程度分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化不良，属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ之间，属中度恶性。

    肿瘤浸润程度可分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta ；限于粘膜固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。

    肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可为多中心。肿瘤的扩散主要向深度浸润，直至膀胱外组织。淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。

    2．临床表现

    膀胱肿瘤高发年龄50～70岁，男：女为4：1。主要表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿。位于膀胱三角区肿瘤或浸润性肿瘤可有终末血尿、尿频和尿痛。大量出血形成血块或肿瘤坏死脱落堵塞膀胱出口可发生排尿困难和尿潴留。肿瘤晚期可融及下腹部肿块，并有双肾积水、肾功能受损、贫血等表现。肿瘤广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢水肿。

    3．诊断

    （1）症状：由于膀胱肿瘤最常见，40岁以上男性出现无痛性肉眼血尿时应考虑膀胱的可能性。伴有膀胱刺激症状和尿痛应与泌尿系炎症或结核进行鉴别。

    （2）书法细胞学检查：尿脱落细胞可找到肿瘤细胞，用于普查及肿瘤复发的监测。

    （3）B超检查：能发现0.5cm以上的膀胱肿瘤，如应用经尿道超声扫描，能比较准确地了解肿瘤侵犯的范围与分期。

    （4）膀胱镜检查：是诊断膀胱肿瘤的重要手段，能直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态和估计浸润程度。可取活组织检查明确诊断及肿瘤分化程度。

    （5）X线检查：排泄性尿路造影观察功能，上尿路有无肿瘤及梗阻性肾积水。

    （6）CT、MRI：肾积水或肾显影不良常提示己侵犯输尿管口。膀胱造影时可见充填缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐。CT、MRI可发现肿瘤浸润的深度及有无转移。CT是术前肿瘤分期的主要依据。

    （7）膀胱双合诊：了解较大肿瘤局部的浸润程度，大概估计肿瘤切除的可能性。

    4．治疗：以手术治疗为主，辅以免疫治疗、化疗和放疗。

    （1）手术方式

    ①经尿道电烙或电切术：适用于数目不多、体积较小、蒂部较细的浅表乳头状瘤，即Tis、Ta、T₁期。术后复发早期发现者，可反复进行电烙或电切。

    ②膀胱部分切除术：适用于T₂、T₃期，估计术后膀胱容量不小于100ml者。切除范围应包括距肿瘤基底部2cm的正常膀胱组织。

    ③膀胱全切术：适用于较大的、多发的。反复复发以及T₂、T₃期肿瘤。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应早行膀胱全切术。膀胱全切术包括前列腺和精囊 ，同时需行尿流改道。

    （2）膀胱内灌注：最常用的是卡介苗（BCG）。120mg加盐水50ml，膀胱内保留灌注2小时。基本疗程是每周一次，共6次。另外，还用丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱等药物。主要适用于保留膀胱手术后预防或延缓肿瘤的复发。

    （3）化疗：全身化疗多用于晚期膀胱肿瘤。也可选择髂内动脉插管化疗。

    （4）放疗：不敏感。仅用于不宜手术的晚期病人的姑息性治疗。