试题答案：D

考点：

☆☆☆☆☆考点4：化脓性关节炎；

    化脓性关节炎为关节内化脓性感染，多见于儿童，好发与髋、膝关节。其病理过程可分为：浆液性渗出期；浆液纤维素性渗出期；脓性渗出期。

    1．诊断

    化脓性关节炎根据全身与局部症状和体征，一般不难诊断X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。根据穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作白细胞计数、分类、涂片染色找病菌。化脓性关节炎通常需与关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等作鉴别诊断。

    2．治疗

    （1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎。

    （2）关节腔内注射抗生素：每天作一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。如果抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。如果抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性，应采用灌洗疗法或切开引流。

    （3）关节腔灌洗：适用与表浅的大关节。如膝关节，先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。

    （4）关节切开引流：适用较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位，如髋关节，应该及时切开引流术。

    （5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可作持续关节被动活动（CPM），一般在3周后即鼓励病人作主动运动，如缺乏持续被动活动装置，可将患肢用皮牵引或石膏固定，以防止或纠正关节挛缩。

    （6）择期手术矫形：晚期病例例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形。

☆☆☆☆☆考点6：骨与关节结核；

    骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。

    1．临床表现

    骨与关节结核发病缓慢。初有低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻，多为单发。早期常有轻度肿胀、疼痛与压痛。稍晚关节呈梭形肿胀，功能障碍和肌萎缩。脓肿常局限于病灶附近，一般没有红、热，故称冷脓肿或寒性脓肿。病灶发生混合感染后，局部炎性反应明显，全身中毒反应加剧。实验室检查有轻度贫血、血沉在活动期一般都加快。脓液中结核杆菌培养阳性率为70%左右。

    X线摄片诊断非常重要，软组织内有脓肿阴影，骨干结核常显示骨干周围有密度增高的层状骨膜增生。全关节结核则显示软骨下有骨质破坏，关节面模糊，关节间隙变窄或小的死骨阴影。有些病例X线片表现有关节脱位、半脱位或病理性骨折。

    2．诊断

    根据病史、症状、体征、实验室和X线检查，除单纯滑膜结核外，一般都能作出比较正确的诊断。本病须与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、化脓性关节炎、化脓性骨髓炎及骨肿瘤相鉴别。

    3．治疗原则

    骨与关节结核是全身性感染的局部表现。治疗时应整体与局部兼顾。

    （1）全身治疗：包括休息、营养及支持疗法，对贫血患者可间断输血，合理应用抗结核药物。

    （2）局部治疗：包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗。若全身情况好转，可进行病灶清除术。适应证有：①任何部位的骨关节结核、有明显死骨或较大脓肿不易自行吸收者；②窦道流脓经久不愈者；③单纯骨结核或滑膜结核经药物治疗未能控制，即将发展成全关节结核者；④病灶清除术应做好术前准备：抗结核药物至少要在术前应用2周；积极增强体力；对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；因混合感染而体温升高的病人不宜作大范围的病灶清除手术。

    判断结核病变是否治愈的标准为：①全身情况良好，体温正常，食欲好，血沉正常；②局部无明显症状，无脓肿或窦道；③X线片显示脓肿消失或钙化，无死骨或已被吸收替代。骨质疏松好转，病灶边缘轮廓清晰或关节已融合。符合上述三项表示病变已静止；④起床活动一年或参加工作半年后仍能保持以上三项指标者表示已基本治愈。