试题答案：D
考点：
☆☆☆考点6：下肢深静脉血栓形成；
1．病因和病理
静脉内血液凝结成血栓的原因是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。典型者血栓头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。可自然扩展、机化、管化和内膜化。好发于下肢。分三型：周围型：血栓始于小腿肌静脉丛；中央型：血栓发生于髂股静脉；混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行繁衍而成。如血栓繁衍，可使患肢静脉系统几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者即形成股青肿。
2．急性期诊断
常突然发作，根据血栓发生的部位而有不同表现。
（1）发生于小腿肌静脉丛者，小腿肌疼痛、压痛及轻度肿胀。足背屈使腓肠肌紧张可引起疼痛，即Homans征阳性。
（2）发生于髂股静脉段者：①大腿根部突然疼痛，下肢显著肿胀，大腿更为明显。②腹股沟处可触及变硬的股静脉，并有压痛。③皮肤青紫或发白，皮温正常或略高，可有浅静脉扩张。
（3）下肢静脉广泛阻塞，动脉发生痉挛，整个下肢高度肿胀。紫绀，即股青肿。皮肤起水疱，皮温低，常伴有发热，甚至休克。
（4）多普勒超声检查，可测出主干深静脉的阻塞部位及阻塞程度。
3．慢性期诊断
即深静脉血栓形成后遗症，主因主干静脉阻塞或倒流而引起下肢严重瘀血。
（1）患肢持久肿胀，浅静脉曲张，小腿色素沉着、皮炎及溃疡。
（2）多普勒超声检查及静脉造影，可明确病变是阻塞抑或倒流，以及侧支循环情况，有助于手术方法的选择。
4．急性期治疗
（1）非手术治疗
①绝对卧床休息10～14天，过早下地活动可能会导致血栓脱落而发生致命的肺栓塞。抬高患肢20°～30°，或将床脚垫高15°，以利静脉血回流及消肿。禁止对肢体按摩挤压。开始下地活动后，患肢应用弹力绷带或穿弹力袜。
②溶栓疗法：应在发病后尽早使用，3天后才使用，疗效即很差。常用尿激酶，首次剂量为8～10万U溶于5%葡萄糖或低分子右旋糖酐250～500ml中，于1～2小时内静脉滴注完毕。以后每次4万U静脉滴注，每天2次。用药过程中需每日测纤维蛋白原，正常为200～400mg/100ml血浆，若低于200mg应停药一次。尿激酶可用7～10天，以后改用肝素抗凝，预防血栓复发。
③抗凝疗法：常用肝素，按每次每公斤体重100～150U/kg，间歇静脉注射，每4～6小时一次。也可连续静脉滴注，将24小时所需剂量溶于5%葡萄糖或生理盐水1000ml中，以每分钟1ml的速度滴注。在每次注射前l小时或开始连续滴注3小时后，需取血查凝血时间，正常值为4～12分，抗凝治疗过程中凝血时间应延长2～3倍，若超过20～25分，应减少肝素剂量或停药一次。如肝素过量引起出血，可静脉注射硫酸鱼精蛋白，一次用量不超过50mg。肝素一般使用5～7天，以后还需抗凝，可改为口服华法林，第一天10mg，第二天5mg，第三天后2.5mg/d，需测凝血酶原时间以调节剂量，应控制在25～30秒之间。
④祛聚疗法：为辅助治疗。静脉滴注低分子右旋糖酐，每次500ml，每天1～2次，可用7～14天。口服阿司匹林40～80mg，每天1次，双嘧达莫25～50mg，每天3次。
⑤精制蝮蛇抗栓酶：具有溶栓及抗凝作用，用前作皮试。每次3-5U加入低分子右旋糖酐500ml中，静脉滴注，每日1次，21天为一疗程，停药5～7天后开始第二疗程。用药期间需每周查血小板1～2次。
（2）手术治疗：用Fogarty导管取栓，适用于髂股静脉血栓。发病48小时以内者取栓效果较好，超过48小时后，血栓难以取净，术后常易复发。取栓术后应抗凝治疗2个月。
5．慢性期治疗：根据病变类型选择治疗。
（1）小腿肌静脉丛的血栓采用保守治疗，减少站立及行走，用弹力绷带及弹力袜。出现浅静脉曲张及小腿营养性变化者，应作浅静脉剥脱并结扎交通静脉。
（2）对髂股静脉阻塞可作大隐静脉交叉转流术，即利用健侧大隐静脉通过耻骨联合上方的皮下，与患侧股静脉作端侧吻合。
（3）如深静脉血栓已激化后再通，瓣膜已破坏而产生倒流，可作静脉移植或带瓣静脉段移植术，也可作半腱肌-股二头肌袢代瓣膜术。不论选择何种手术，凡有浅静脉曲张及交通静脉功能不全者，均应作大隐静脉高位结扎、浅静脉剥脱及交通静脉结扎术。