试题答案：E
考点：
☆☆☆考点11：痛经；
1．概念
凡在行经前后或经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者为痛经。
2．分类
痛经分为原发性和继发性两类，前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等所引起的痛经。
3．原发性痛经的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗
（1）病因：原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素（PG）增加有关，也受精神、神经因素影响。
（2）临床表现
①原发性痛经在青少年期常见，多在初潮后6～12个月发病，这时排卵周期多已建立，在孕激素作用下，分泌型子宫内膜剥脱时经血PG含量显著高于增生型内膜经血中浓芭，无排卵月经一般不发生痛经。
②疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时；行经第一日疼痛最剧，持续2～3日缓解；疼痛程度不一，重者呈痉挛性；部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。
③有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕逐力等症状，严重是面色发白，出冷汗与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似。
④妇科检查无异常发现。
（3）诊断及鉴别诊断：根据月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断，但诊断时必须除外其他可能引起痛经的疾病。继发性痛经在初潮后数年方出现症状，大多有月经过多、不孕放置宫内节育器或盆腔炎病史，妇科检查甚易发现引起痛经的器质性病变，腹腔镜检查是最有价值的辅助诊断方法。
（4）治疗
①一般治疗：重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可作非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。
②口服避孕抑制排卵：适用于要求避孕的痛经妇女，疗效达90%以上。避孕药抑制子宫内膜生长，命名月经量减少；药物抑制排卵，缺乏黄体，而孕酮为生物合成PG所必需，从而使月经血PG浓度降低。未婚少女可行雌、孕激素序贯疗法，或经前7～10日口服安宫黄体酮减轻症状。
③前列腺素合成酶抑制剂：氟灭酸200mg，每日3次，或甲灭酸500mg，每日3次，月经来潮即开始服药，连续2～3日，疗效迅速而安全。因灭酸类药物同时具有PG拮抗剂特性，可在PG受体部位直接阻断。

☆☆☆☆☆考点1：无排卵性功能失调性子宫出血的病因及病理生理；
1．病因
功能失调性子宫出血（功血）原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂性变化，机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病，均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。
2．病理生理
无排卵性功血主要发生于青春期和更年期妇女。在青春期，下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成。因此，虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一不定期程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁。而更年期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下，雌激素分泌量锐减，对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，终致无排卵性功血。
大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分两类：低水平雌激素，可发生间断少量出血，出血时间延长；高水平雌激素可引起长时间团经，易发生急性突破出血，且血量汹涌。

☆☆☆☆考点6：慢性盆腔炎；
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致，但亦可无急性炎症病史。病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。
1．病理
（1）慢性输卵管炎与输卵管积水：慢性输卵管炎多为双侧性，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或全部闭锁，并与周围组织粘连。输卵管炎症较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性涌出物积聚而形成输卵管积水；有时输卵管积肥脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出而充满管腔，亦可形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑，管壁甚薄形似腊肠，可游离或与周围组织有膜样粘连。
（2）输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿：输卵管炎波及卵巢，可相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连贯通，液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收而成。
（3）慢性盆腔结缔组织炎：炎症蔓延至宫骶韧带处，纤维组织增生、变硬。广泛蔓延时，宫旁组织也增厚。
2．临床特点
（1）有急性盆腔炎史，全身症状不明显，有时有低热、疲乏、精神不振、失眠及急性发作。
（2）下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧。
（3）月经有时失调。输卵管阻塞是吉林致不孕。
（4）妇科检查时子宫活动受限，两宫旁增厚及轻压痛，形成囊肿时可触及囊性肿物。
3．诊断与鉴别诊断
有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但对慢性盆腔炎的诊断须慎重。应与子宫内膜异位症相鉴别。子宫内膜异位症痛经为继发性、进行性加重，若能触及触痛结节，有助于诊断。输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别，输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形囊壁较薄，周围有粘连；而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。附件炎症包块与周围粘连，不活动，有时易于卵巢癌相混淆，一般炎性包块为囊性而卵巢癌为实性，B型超声检查有助于鉴别。
4．综合治疗
（1）一般治疗：解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。
（2）中药治疗：慢性盆腔炎以湿热型居多，治则以清热利湿、活血化瘀为主，方药用：丹参18g、木香12g、桃仁9g、金银花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重时加延胡索9g。有些患者为寒凝气滞型，治则为温经散寒、行气活血。常用桂枝茯苓汤加减。气虚者加党参15g、白术9g、黄芪15g。
（3）物理治疗：湿热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。常用的有超短波、离子透入（可加入各种药物如青霉素、链霉素等）、蜡疗等。
（4）其他药物治疗：在用抗炎药物时，也可同时采用α-糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U，肌肉注射，隔日1次，5～10次为一疗程，以利粘连和炎症的吸收。个别患者局部或全身出现过敏反应时应停药。在某些情况下，抗生素与地塞米松同时应用，口服地塞米松0.75mg，每日3次，停药时注意逐渐减量。
（5）手术治疗：有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可行手术治疗；存在小的感染灶，反复引起炎症发作者亦宜手术治疗。手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶再有复发的机会，行单侧附件切除术或子宫全切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。慢性盆腔炎单一疗法效果较差，采用综合治疗为宜。