试题答案：B
考点：
☆☆☆☆☆考点3：化脓性脑膜炎的临床表现；
1．起病
化脓性脑膜炎（化脑）的起病可分为两种：
（1）骤起发病；多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型（迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等），若不及时治疗可在24小时内死亡；
（2）亚急性起病：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。
2．症状与体征
各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：
（1）感染中毒症状及急性脑功能障碍症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视。脑膜炎双球菌脑膜炎可见皮肤出血点、休克及DIC表现；
（2）颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；
（3）惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20%～30%的患儿可出现；
（4）脑膜刺激征：颈抵抗感，布氏征及克氏征阳性；
年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脓性脑膜炎表现多不典型，主要差异在：①体温可高可低，或不发热，甚至体温不升；②颅内压增高征不明显，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂；③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽劝、局限性或全身性隐匿性惊厥；④脑膜刺激征不明显。
（5）局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状；
（6）视神经乳头水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。
3．新生儿化脑的临床特点
新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病，常缺乏典型症状和体征。发热或有或无，甚至体温不升。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发绀、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。由于其前囟尚未闭合，颅缝可以裂开，而使颅内压增高起缓冲作用，少有脑膜刺激征，极易误诊。惟有腰穿检查脑脊液才能确诊。
4．几种常见化脑的临床特点
（1）肺炎链球菌脑膜炎：①发病后不久，即易出现昏迷和惊厥；②易于多次复发或再发，可出现几次，十几次甚至几十次；③易并发硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水；④在肺炎流行季节，或在中耳炎、乳突炎、颅脑外伤、颅底骨折、脾切除之后，出现脑膜刺激征时，均应考虑有本病可能。
（2）肺炎嗜血杆菌脑膜炎：①有明显的前驱症状：咳嗽、流涕等，经数日或1～2周方出现脑膜刺激征；②<6个月的婴儿易出现脑室膜炎；③常并发硬膜下积液；④脑脊液涂片可见极短小的革兰阴性杆菌，有的类似球菌，如在同一涂片上发现形态不同的细菌，都应疑为流感杆菌。
（3）葡萄球菌脑膜炎：①常有前驱的脓毒性疾病，如新生儿脐炎，蜂窝织炎，皮肤脓疖，中耳炎等；②常伴有荨麻疹样、猩红热样皮疹；③脑膜刺激征较明显；④脑脊液涂片可见成堆的革兰阳性球菌，培养阳性。有些病例其脑脊液不呈脓性，甚至外观清亮，白细胞数<100×106/L，糖、蛋白质也可正常，靠细菌培养才能确诊。
（4）大肠杆菌脑膜炎：①临床表现极不典型，有时仅有败血症的表现；②极易并发脑室膜炎，预后很差，病死率高；③常遗留神经系统后遗症。

☆☆☆☆☆考点7：化脓性脑膜炎的治疗；
1．一般治疗
应卧床休息，细心护理。保证足够热量，加可支持疗法，维护水电解质酸碱平衡。
2．抗生素治疗
（1）用药原则：选择对病原菌敏感的杀菌剂；药物应易透过血脑屏障，在脑脊液中易达到有效浓度；急性期静脉给药；早期、足量、足疗程、联合用药；
（2）病原菌不明时的初始治疗：目前主张选用第三代头孢菌素，包括头胞三嗪100mg/(kg•d)或头孢噻肟200mg/(kg•d)治疗。疗效不理想时可联合使用古霉素40mg/(kg•d)。对β内酰胺类芗过敏的患儿可改用氯霉素100mg/(kg•d)。
（3）病原菌明确后应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素；
①肺炎链球菌：应继续按上述病原均未明确方案选药，进当芗敏感试验提示致病菌对青霉素敏感时，可改用青霉素20万～40万U/(kg•d)。②脑膜炎双球菌；与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数对青霉素耐药者改用上述第三代头孢霉素。③流感嗜血杆菌：对敏感菌可换用氨苄青霉素200mg/(kg•d)。耐药者改用上述第三头孢霉素或氯霉素。④其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素和利福平等。革兰阴性杆菌者多考虑用上述第三代头孢霉素外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。
（4）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎双球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，疗程还应适当延长。
（5）停药指征：临床症状消失；热退一周以上：脑脊液细胞数＜20×106/L，均为淋巴细胞：蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2～3周左右。
3．肾上腺皮质激素
除流脑外，目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松0.6mg(kg•d)，分4次静脉注射，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应，有助于退热及脑脊液恢复正常。一般连用2～3日，过长时间无益。
4．对症处理
（1）控制惊厥，可选用地西泮、副醛、苯巴比妥等药物；
（2）降低颅内压，20%甘露醇脱水，预防脑疝发生；
（3）控制高热。
5．并发症的治疗
（1）硬膜下积液：少量液体不必穿刺放液；积液多时可反复穿刺放液，一般每次放液量为20～30ml。若为硬膜下积液，除穿刺放液外，需根据病原菌注入相应抗生素，必要时行外科处理；
（2）脑室管膜炎：除全身抗生素治疗外，可作侧脑室控制性引流，减轻脑压后，注入抗生素；
（3）脑性低钠血症：确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注，可提高血钠5mmol/L。应适当控制液体入量。
（4）脑积水：主要依赖手术治疗。