试题答案：E
考点：
☆☆☆☆考点3：慢性脓胸；
慢性脓胸的原因包括急性脓胸未及时发现并得到有效治疗；原发病未得到控制；抗生素应用不当；坚持保守的不充分引流；有支气管胸膜瘘；胸内异物；肺切除术后残腔感染；慢性肺部感染如肺结核、肺间质病变，影响肺膨胀等。脓胸的病理改变虽有不同阶段之分，但并无明确的时间界限。急性脓胸在发病后7～10天，脏壁层胸膜表面沉着的纤维素膜开始机化，发病4～6周后即转为慢性。
慢性脓胸的病理特点是局部和全身的改变。局部改变为脓胸局限包裹，在胸膜脏、壁层表面形成增厚的纤维板，脓汁稠厚，有大量坏死沉淀，排脓后脓腔不消失，肺不能膨胀。增厚的脏层纤维板包裹挤压肺，或加上原有肺部的病变，使肺实变、感染和毁损。纵隔受牵拉向患侧移位，患侧胸廓塌陷。由于长期慢性中毒消耗，出现营养不良、贫血、肝肾功能损害、脊柱侧弯、部分病人可出现杵状指(趾)等全身多系统的改变。
1．临床表现
有消瘦、营养不良、贫血、低热、咳嗽或脓痰等；患者胸廓塌陷、肋间变窄、呼吸运动减弱或消失、纵隔向患侧移位、叩诊实音、呼吸音减弱或消失。实验室检查有贫血、低蛋白血症、肝肾功能减退。X线胸片可见患侧肋间隙变窄、或肋骨聚拢、纵隔向患侧移位、胸腔密度增高的包裹性阴影、包裹周围肺纤维化和炎症等表现。胸部CT检查可进一步确定包裹脓胸的位置、大小、数目和肺部的病变。
2．治疗原则
治疗的关键是消除脓腔。具体方法有：
（1）改进引流。适用于慢性脓胸早期脓腔较小者。对引流管过细和位置不当者改用粗管脓腔最低位引流。
（2）开放引流。适用于脓腔小者。在脓腔最低位切除一段肋骨，清除脓汁及坏死组织，用抗菌纱布填塞，脓腔逐渐机化缩小而愈合。
（3）纤维板剥脱术。适用于肺组织能复张的慢性脓胸。
（4）胸膜肺切除。适用于肺毁损的慢性脓胸。
（5）胸廓成形术。适用于较局限的脓胸，合并肺内病变不能切除者。
（6）带蒂肌瓣或大网膜移植填充术。适用于手术后残腔较大不能完全填充脓腔者；或手术失败脓胸复发者；或有支气管胸膜瘘者。

☆☆☆☆☆考点2：急性脓胸；
1．病因
脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但由于抗生素的广泛应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已经较前减少，而葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等，虽较少见，但亦较以前多见。若为厌氧菌感染，则成为腐败性脓胸。
2．致病菌进入胸膜腔的途径
（1）直接进入：细菌由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔。
（2）经淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。
（3）血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。
3．临床表现和体征
患者常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白细胞增多等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体检患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴有发绀和休克。
X线胸部检查患侧显示有积液所致的致密阴影，若有大量积液，患侧呈现大片浓密阴影，纵隔向健侧移位。如脓液在下胸部，可见有一外上向内下的斜行弧线阴影。脓液不多者，有时可同时看到肺病变。伴有气胸时则出现液面。若未经胸腔穿刺就已出现液平面，应高度怀疑有气管、食管瘘。
超声波检查显示积液反射波能明确范围和准确定位，有助于脓胸诊断和穿刺。
胸腔穿刺抽得脓液，是了确切的诊断。要观察脓液的性状，质地稀稠，有无臭味，同时作涂片镜检、细菌培养及药物敏感，以指导临床用药。
4．治疗原则
（1）根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素。
（2）彻底排净脓液，使肺早日复张。方法：
①及早反复胸腔穿刺，并向胸膜腔内注入抗生素。
②及早施行胸膜腔闭式引流，适用于脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量不见减少，病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等情况。
（3）控制原发感染，全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质平衡，矫正贫血等。