试题答案：A
试题解析：
中年男性，有蛋白尿和高血压史1年，近2月乏力、恶心，平时贫血貌，血压180/110mmHg，血肌酐1135μmol/L，尿毒症诊断成立。因其病血压不是特别高、而且时间不长，故最可能病因应考虑慢性肾小球肾炎。而血肌酐高、肌酐清除率仅为8ml/分，血钾6.8mmol/L，最好行急诊血液透析治疗，在血透一段时间后全身情况好转可等待肾移植。患者在纠酸及降钾治疗中出现四肢抽搐，但神志清，最可能为在纠酸过程中游离钙降低，肌肉应激性增高而发生抽搐。其他各症均可有神志不清及全身抽搐。

考点：
☆☆☆☆考点2：急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断；
1．病因
肾缺血或肾毒性物质（包括药物性或色素性肾病如急性血管内溶血及横纹肌溶解）造成肾小管上皮细胞代谢障碍、上皮细胞坏死脱落等一系列改变。
2．临床表现
（1）起始期：主要为原发性疾病的临床表现，如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤，急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除，则肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率下降，进入维持期。
（2）维持期（少尿期）：典型者约为1～2周，也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿（＜400ml/d＝，部分尿量＞400ml/d称非少尿型急性肾衰，其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿，随着肾功能减退，临床出现尿毒症的一系列表现：
①消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。
②呼吸系统表现：极易感染，并可因容量负荷过重而出现咳嗽、气短、胸痛等。
③循环系统：由于容量负荷过重，可出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现；因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留，可表现各种心律失常和心肌病变。
④神经系统：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等脑病症状。
⑤血液系统：轻度贫血及出血倾向。
⑥感染及诱发多脏器功能衰竭。
⑦水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾血症和低钠血症较多见。低钙、高磷血症一般表现较轻。
（3）恢复期：肾小球滤过率逐渐恢复，少尿型患者开始出现利尿，尿量增加，可高达3000～5000ml/d或更多，通常持续1～3周。一般肾小管功能相对比肾小球滤过率恢复地慢，常需数月，少数病人可终生遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。
3．鉴别诊断
（1）与肾前性少尿鉴别：
①补液试验：若患者有血容量不足现象可做补液试验。即试用5%葡萄糖溶液200～250ml并注射呋塞米40～100mg后，如果血运一致恢复正常、尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。反之，则可能为肾实质性急性肾衰。
②血浆尿素氮与肌酐比值：正常为10：1～15：1。肾前性少尿时可高达20：1或更高，但应注意排除消化道出血及其他应激状态。当该比值＜10：1～15：1时则应考虑急性肾小管坏死。
③尿液诊断指标检查，详见下表：

（2）与肾后性尿路梗阻鉴别：有尿路梗阻的表现，如肾盂积水。
（3）与肾性急性肾衰鉴别：若患者有突发的尿量减少或与无尿交替；肾绞痛或下腹部疼痛；肾区叩击痛或下腹部肿胀、膀胱区叩浊等异常情况出现，要高度怀疑尿路梗阻的可能，详细询问病史、进行超声波或X线检查，以排除是否存在尿路结石、肿瘤或前列腺肥大等。