试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点4：肺炎球菌肺炎的临床表现；
1．症状
患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急骤，有畏寒、寒战、高热，体温迅速上升到39℃～40℃，下午与傍晚体温达高峰，也可呈稽留热。患者常有脉搏增快，呼吸急促。呼吸系统症状有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血，典型者咳铁锈色痰。肺炎累及胸膜时有患侧胸部疼痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧，若下叶肺炎累及膈胸膜的周围部分，胸痛可位于下胸和上腹部，并可有上腹压痛，若累及膈胸膜的中心部分，则胸痛可放射至肩部。若病变范围广泛，可因缺氧而引起气急和发绀。此外，部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等。严重感染可发生神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。少数严重败血症或毒血症患者，在数小时内可发生感染性休克。发病第5～10天时发热可减退。若使用有效抗菌药物可使体温在1～3天内恢复正常，病情好转。
2．体征
患者呈急性热病容，呼吸增速，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，有败血症者可出现皮肤和粘膜出血点。胸部检查早期肺部可无明显异常体征或仅有病变部位呼吸音减弱和少许湿啰音。肺实变范围较大时才有典型肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。当病变累及胸膜时，听诊可有胸膜摩擦音。

☆☆☆☆考点1：肺脓肿的病因和发病机制；
肺脓肿是多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽、咳脓臭痰。X线显示含液平的空腔。
急性肺脓肿的病因常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染。感染病原菌随致病的途径和机体的状态而有所不同。按感染途径分以下3种。
1．吸入性肺脓肿
当昏迷、醉酒、麻醉时，全身免疫与呼吸道防御功能降低，误吸入含菌的各种污染物（鼻、咽、口腔分泌物、手术后血块和呕吐物等），其病原体多为口腔、上呼吸道常存菌，其中厌氧菌占80%以上。吸入部位与解剖结构和体位有关。右侧多于左侧，仰卧位好发于右上叶后段和下叶背段；坐位常见于下叶后基底段，右侧位则好发于右上叶前段与后段构成的腋亚段。吸入后造成细支气管阻塞，细菌繁殖形成化脓性炎症，小血管炎性栓塞，中心部位缺血，炎性坏死，液化后排出，脓腔形成。
2．继发性肺脓肿
（1）细菌性肺炎、支气管扩张症、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等，常见细菌为克雷白杆菌属、星形诺卡菌、结核分枝杆菌等；
（2）邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺，常见细菌为大肠肝菌、粪链球菌、阿米巴原虫等；
（3）支气管异物气道阻塞。
3．血源性肺脓肿
败血症脓毒菌栓经血行播散到肺，引起血管栓塞，炎症坏死，形成多发性脓肿。

☆☆☆☆考点4：肺脓肿的诊断和鉴别诊断；
1．急性肺脓肿
在鼻咽、口腔手术，醉酒、昏迷，呕吐后，突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，白细胞总数和中性粒细胞数显著增高者即应考虑，X检查示炎性阴影中见伴有液平的空洞，即可确定。
2．血源性肺脓肿
有皮肤创口感染，疖、痈等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽咳痰，X线见两肺有多发片影及空洞，即可诊断。
3．鉴别诊断
（1）细菌性肺炎：细菌性肺炎和肺脓肿早期的症状、X线表现相似，但常见肺炎球菌肺炎多伴有锈色痰、唇周疱疹、而无大量脓痰，且对青霉素治疗迅速出现良好反应。
（2）空洞型肺结核继发感染：当空洞型肺结核合并急性肺部感染时出现发热增高、咳脓痰，痰中不易查见结核菌时极似肺脓肿。但先期低热或结核病史，X线胸片在空洞周围有纤维、硬结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别；如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎治疗待感染控制后，不但痰结核菌阳转，且X线复现结核原有特点，不难鉴别。
（3）支气管肺癌：两种情况需要鉴别：一是肺癌阻塞引起远端肺化脓性感染，亦有脓痰与空洞形成；但若发病年龄在40岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，规则抗生素治疗效果不佳，即应疑诊肺癌致阻塞性肺炎；二是肺鳞癌病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形成空洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均、内壁凹凸不平，周转亦少炎性浸润，更兼经常痰血、缺少脓痰与明显发热，当疑肺癌。注意发现肺门淋巴结肿大、痰细胞学检查与CT检查，进而纤支镜检查可确诊。
（4）肺囊肿继发感染：两者相同点：X线均见伴有液平面的空腔病变。鉴别点：囊肿周围炎性病变无或较轻，与既入胸片对比即可分辨；如经抗生素抗感染治疗后，复现光洁整齐的囊肿壁，即可明确诊断。