【论著】Z值对儿童川崎病冠状动脉病变的评估价值

　　病患儿的临床资料。超声心动图(ECHO)测量左冠状动脉主干(LMCA)和右冠状动脉(RCA)内径，初步判断CAL。依据冠状动脉内径结果及患儿年龄、体表面积等个体化因素分别计算出左右冠状动脉的Z值，再次判断CAL发病率。

　　102例患儿行ECHO检查发现CAL共22例(21.6%)，其中LMCA病变18例(17.6%), RCA病变22例(21.6%)。通过计算冠状动脉Z值发现CAL共33例(32.4%)，其中LMCA病变29例(28.4%), RCA病变33例(32.4%)。两种方法判断LMCA病变的发生率差异有统计学意义(χ2=3.35，P0.05)。说明Z值更能发现川崎病的冠状动脉损害情况，尤其是LMCA病变。对Z值最大的患儿行选择性冠状动脉血管造影检查发现有巨大冠状动脉瘤形成。

　　在ECHO检查基础上计算冠状动脉Z值可广泛且简便地应用于临床上对CAL的评估，且Z值越大，CAL越严重。同时也可以指导治疗、判断预后及制定随访要求。

　　众所周知，川崎病是儿童期最常见的全身性血管炎之一，主要为中等血管的血管炎表现，故冠状动脉病变(coronary artery lesion，CAL)是其最严重的临床并发症[1]。韩疆[2]探讨24例小儿川崎病合并多系统损害的临床特点时发现，合并心血管系统损害占58.3%，说明小儿川崎病时心血管损害占首位。日本自1970年以来，对川崎病的流行病学特征每两年调查1次，并更新数据，最新的第22次全国性调查结果显示，川崎病发病年龄66.2%小于3岁，其中9~11月龄为发病高峰期;4.6%患儿在首诊时就发现了CAL;在疾病急性期CAL的发生率为6.99%，瓣膜损伤为1.66%;冠状动脉瘤为0.91%，心肌梗死率为0.004%[3]。

　　目前对CAL最普遍的检查为非侵入性的超声心动图(echocardiography，ECHO)，但ECHO不能探及冠状动脉的远端扩张，探测右冠状动脉敏感性较低，无法显示冠状动脉侧支的小动脉瘤[4]，且与超声设备、技术水平及经验有关[5]。Singh等[6,7]报道，由于诊断方法问题，也许大多数病例仍然被遗漏。双源CT冠状动脉造影(DSCT)可以达到无创性准确诊断，但需要较高的技术及设备要求[8]。冠状动脉MR造影可无创性评估川崎病CAL时主动脉根部及冠状动脉近端，成为研究焦点[9,10]，但检查时间长，技术还不成熟。经导管冠状动脉血管造影(coronary angiography，CAG)是目前被认为的诊断金标准[11]。然而CAG为有创性检查方法，操作风险大，且需要麻醉配合、技术要求及费用均较高。

　　2004年美国心脏协会(AHA)用冠状动脉内径所得到的Z值来判断CAL得到认可，定义为任何冠状动脉，只要内径Z值≥2.5即为异常[12]。而我国2012年《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》提出Z值≥2.0则判断为异常[13]。Ronai等[14]指出Z值评分常用于川崎病CAL的临床决策，包括治疗、抗凝，以及随访的持续时间和频率。范舒旻等[15]指出，依据ECHO测量冠状动脉内径得出的Z值是经体表面积校正的标准值，其可准确反映川崎病CAL的严重程度及其预后。王丽敏等[16]研究发现，健康儿童小年龄组与大年龄组之间Z值差异无统计学意义，可以建立本地区健康儿童冠状动脉的Z值正常区间，对于运用Z值判断CAL有重要意义。本研究旨在探讨Z值在判断川崎病CAL的实际临床价值。

　　2012年1月至2016年12月我院确诊的102例川崎病患儿，均发热5~10 d，常规行ECHO测量冠状动脉内径。其中男性75例，女性27例，男∶女=2.8∶1。平均年龄22.4个月，中位年龄24个月。Z值最大的患儿为男性，年龄26个月，于发热后第8天行选择性CAG检查。

　　所有纳入病例严格依据2015年第8版《诸福棠实用儿科学》川崎病的诊断及治疗标准[17]。CAL的诊断标准[13]:小于5岁冠状动脉主干直径>

　　3 mm，5岁及5岁以上>

　　4 mm;冠状动脉局部内径超过邻近节段处1.5倍为冠状动脉瘤;或冠状动脉内径Z值≥2.0。冠状动脉瘤分为3类:(1)小型冠状动脉瘤或冠状动脉扩张:冠状动脉内径4 mm且≤8 mm，或年长儿(≥5岁)冠状动脉扩张内径为正常1.5~4倍;(3)巨大冠状动脉瘤:冠状动脉内径>

　　8 mm，或年长儿(≥5岁)冠状动脉扩张内径大于正常4倍。

　　ECHO检查CAL采用飞利浦iE Elite四维心血管彩超机，分别测量左冠状动脉主干(left main coronary artery，LMCA)和右冠状动脉(right coronary artery，RCA)的内径，得出ECHO诊断川崎病发生CAL的发病率。冠状动脉Z值的计算方法利用Olivieri等[18]统计分析得出的Z值计算公式:Z值=[In冠状动脉实测值(cm)-β1-β2×In(BSA m2)]/，相关计算参数见表1。CAG检查患儿给予气管插管全身麻醉，采用我院SIEMENS AXIOM Aristos TX DR数字X线摄影系统，行左心导管选择性CAG，造影剂选用碘佛醇(江苏恒瑞医药股份有限公司生产)。

　　采用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理，CAG图像结果采用描述性研究，计数资料用例(%)表示，两组之间比较采用卡方检验，P

　　依据ECHO测量结果及患儿体表面积计算出相应的Z值，其中最小Z值为-2.0(对应的冠状动脉内径为1.5 mm，属正常);最大为5.73(对应的冠状动脉内径为6 mm)。选择本组研究中Z值=5.73，即Z值最大的患儿，行选择性CAG，结果提示巨大冠状动脉瘤形成。具体描述为:RCA全程扩张，中段内径6 mm，中远段8 mm，呈瘤样扩张;LMCA内径3.5 mm，LAD呈串珠样改变，最宽处4.7 mm。CAG检查提示RCA连续囊状扩张，最宽处8 mm(大于ECHO测量内径)，内未见血栓，有侧支循环形成，中远段中度扩张，并有数个瘤体形成;LMCA及左前降支明显增宽，局部数个瘤体形成，见图1。

　　A.选择性右冠状动脉造影:右冠状动脉连续囊状扩张，呈串珠样改变，侧支循环形成，中远段中度扩张，并有数个瘤体形成;B.选择性左冠状动脉造影:左冠状动脉主干及左前降支明显增宽，局部数个瘤体形成。

　　目前我国多数医院使用的冠状动脉内径判断标准来自2015年第8版《诸福棠实用儿科学》及中华医学会儿科学分会心血管学组和免疫学组共同提出的《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》[13]。目前临床上判断川崎病CAL最常用的为ECHO，具有易操作性、普遍性及无创伤性等优点。然而，龚方戚等[19]研究指出，ECHO对狭窄或血栓的检出率仅为18%。ECHO检查主要以患儿年龄为参考指标，以测量冠状动脉内径大小判断CAL，存在不合理性。然而，这种按年龄段制定的标准并不完全符合儿童冠状动脉的发育规律，临床应用上有误诊的可能，而且对于同龄儿童而言，由于身体发育情况的不同，相差也较大。冠状动脉内径的正常范围应考虑年龄、体表面积的影响[5]。因此，诊断儿童川崎病时，在简单无创的ECHO检查基础上，采用冠状动脉的Z值来判断是否存在CAL，则更加具有客观性和科学性。

　　de Zorzi等[20]、Kurotobi等[21]、Tan等[22]依据大样本健康对照研究，建立回归公式分析得出冠状动脉的Z值公式，提出依据冠状动脉的Z值来判断CAL更为科学。因此，目前比较公认冠状动脉的Z值作为评估的依据[23]。Olivieri等[18]对北美地区432例0~20岁的人群做ECHO检查测量冠状动脉后得出的平均值与Tan等[22]检查资料平均值很相似，而Tan等研究的是新加坡的大样本儿童资料，非常接近亚洲儿童人群情况[5]。Manlhiot等[24]研究指出，临床上低估了许多患者的冠状动脉瘤严重程度，而基于体表面积调整的冠状动脉Z值评分，能更有效地对CAL严重程度进行分级和区分冠状动脉瘤的大小。如果Z值为2.5~5.0,则确定为小冠状动脉瘤;5.0~10.0则为中型冠状动脉瘤;>

　　10.0则为巨大冠状动脉瘤。而本组研究中Z值5.7时，经选择性CAG发现有巨大冠状动脉瘤形成，可见Z值大小所反映的CAL存在地区性差异。王丽敏等[16]发现Z值在大、小年龄组之间无统计学差异。因此可以认为川畸病时CAL与年龄无关，而与以体表面积计算得出的Z值相关，其结果越大，CAL越严重。史长松等[25]报道1例1岁患儿丙种球蛋白治疗无反应的不完全川崎病，经两次丙种球蛋白治疗后，心脏彩超检查发现左右冠状动脉逐渐增宽，入院11 d时发现冠状动脉瘤形成，1年后心脏彩超检查发现左右冠状动脉仍有局部瘤样形成。对于此种病例，CAG则能更精确完整地显示CAL，包括局部扩张、瘤体形成、血管远端及侧支循环形成等。因此，CAG可以作为ECHO检查有益的补充。

　　本研究发现，由于Z值的计算纳入了川崎病患儿的年龄、种族、性别、体表面积等较多的个体化参数，其结果能更加精准地判断CAL发病率，比ECHO诊断的发病率明显增高，说明Z值发现了更多潜在的CAL病例，而且本研究中川崎病CAL以LMCA为主。Z值的应用可以非常有益地指导临床医师准确判断患儿病情及治疗方案、随诊频次。

　　儿童川崎病并发CAL时，需要依据患儿本身的特点，在ECHO检查后，进一步计算Z值，以准确地判断CAL，这种模式值得推广。但由于我国尚缺乏大样本资料，可能存在地区差异，因此需要多中心研究不断完善。总之，Z值为无创性评估儿童川崎病CAL的科学方法，而且简便易行，临床上可以作为判断CAL程度和疗效的随诊手段。

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