护理专业毕业论文三篇_计划/解决方案_实用文档。护理专业毕业论文三篇 护理专业毕业论文三篇 【一】 【摘要】颈椎病是由于颈椎间盘退行性改变，颈椎骨质增生及颈部损伤等内、外因作 用下引起的一系列综合征，是一种常见病、多发病。它严重影响人们的生活
护理专业毕业论文三篇 护理专业毕业论文三篇 【一】 【摘要】颈椎病是由于颈椎间盘退行性改变，颈椎骨质增生及颈部损伤等内、外因作 用下引起的一系列综合征，是一种常见病、多发病。它严重影响人们的生活、工作，为 减少颈椎病的发病率，提高治疗效果及对患者进行健康教育，应该保持颈部平直，纠正 不良姿势，注意颈部保暖，枕头高低适宜，加强功能锻炼。 【关键词】颈椎病病人；健康知识宣教 颈椎病是由于颈椎间盘退行性改变或椎间关节退行性改变所致的脊髓、神经、血管及颈 部周围组织受刺激或压迫而表现出的一系列证候群。发病年龄多在中年以上。近年内发 病年龄似有下降趋势。好发部位依次为 C5-6，C4-5，C6-7。颈椎病的临床表现很多，主 要为头痛、 头昏、 颈部僵硬短期内加重并向肩背部及上肢放射以及四肢无力、 握力减退， 头、颈、肩、上臂等部位的疼痛或感觉异常，视力障碍、听觉异常等。检查可见颈强、 活动功能受限，在病变节段间隙、棘突旁、横突及神经分布区可出现压痛。臂丛神经牵 拉试验或叩(压)顶试验阳性。X 线可见颈椎生理前屈的改变、椎间隙变窄、椎体前后缘 骨质增生，钩椎关节侧方或后关节部骨质增生。CT 或 MRI 可见椎间盘突出、椎管及椎间 孔狭窄等。颈椎病是一种常见病、多发病，尤其是长期伏案工作者，严重影响人们的正 常生活、工作和身心健康。根据受压组织不同分为五种类型：神经根型、脊髓型、椎动 脉型、交感型、混合型，可采取非手术治疗和手术治疗。神经根型和交感型可采取非手 术治疗，常采用头部牵引、理疗、局部制动、药物治疗等。需要手术治疗的病人根据治 疗方案，配合相应指导。为提高治疗效果，改善人们的生活质量，减轻患者痛苦，对颈 椎病患者进行正确的健康知识宣教是非常必要的。 正确的健康知识宣教不仅能缓解患者 的症状和心理压力，而且还能提高颈椎病患者的生活质量和减少颈椎病的发病率。 1 日常生活活动宣教 1.1 保证良好的坐姿 从事会计、写作、编校、打字、编织等工作人员，由于工作体位 和姿势的关系或长期低头，使颈部的肌肉处于一种长期非协调受力状态，颈后部的韧带 和肌肉易于受到牵拉、劳损，而椎体前缘由于相互磨损而增生，颈椎间盘出现老化，并 出现慢性劳损，从而继发一系列症状。因而应采取自然端坐位，保持颈部、胸部挺直， 头部略微前倾，眼和桌面保持 33 cm 左右的距离；不要扭转、倾斜；工作时间超过 1 h, 应稍休息几分钟，做颈部运动或按摩。此外，桌椅的高度要适中，如桌子高或椅子过低， 就会使人头部过度后仰和双肩上抬、眼睛和桌面的距离缩短，易造成颈肩部肌肉劳损及 视力疲劳和近视；如果桌子过低或椅子过高，则使人过于前倾前屈，更易导致颈项部的 劳损。 1.2 保证良好睡姿 人体躯干部、双肩及骨盆部横径较大，侧卧时，脊柱因床垫的影响 而弯曲，如果长期偏重于某一侧卧位，脊柱会逐渐侧弯，轻者醒后腰背僵硬不适，需要 起床活动方可恢复正常，重者可发展成脊柱病。睡眠应以仰卧为主，侧卧为辅，要左右 交替，侧卧时左右膝关节微屈对置。俯卧、半俯卧、半仰卧或上、下段身体扭转而睡， 均属不良睡姿，应及时纠正。 1.3 合理用枕 枕头是颈椎的保护工具，枕头的高低软硬对颈椎有直接影响，最佳的枕 头应能支撑颈椎的生理曲线，并保持颈椎的平直。人在熟睡后，颈肩部肌肉完全放松， 仅靠椎间韧带和关节囊的弹性来维护椎间结构的正常关系。 如果长期用高度不合适的枕 头，使颈椎某处屈曲过度，则此处的韧带、关节囊牵长并损伤，造成颈椎失稳，发生关 节错位，进而发展成颈椎病。患者常表现为睡眠中或醒后晨起时颈项不适、落枕、头昏、 头痛或顽固性失眠等症状。合理的枕头要有弹性，枕芯以木棉、中空高弹棉或谷物皮壳 为宜。仰卧时枕头的高度为 5 cm 左右（受压以后的高度） ，侧卧时 10 cm 左右,仰卧位 时枕头的下缘最好垫在肩胛骨的上缘， 不能使颈部脱空， 头应放于枕头中央， 以防落枕。 1.4 严防急性头、颈、肩外伤 头颈部跌扑伤、碰击伤及挥鞭伤，均易发生颈椎及其周 围软组织损伤，直接或间接引起颈 椎病。如发生外伤，应积极治疗软组织损伤及颈椎 小关节错位；如遇到急刹车，头部向前冲，易发生“挥鞭样”损伤，因此，坐车时可适 当地扭转身体，侧面向前；另外，拧孩子耳朵、或用巴掌打击孩子后头部等，均可引起 颈肌及其周围软组织损伤；抱孩子姿势不合适，容易造成过伸性颈椎损伤。以上情况均 应积极预防。 1.5 预防慢性劳损 由于某些工作需要特殊姿势或在强迫体位中工作较长时间， 如果不 予重视，极易发生慢性劳损，并逐渐发展为脊柱病。如电脑工作人员、收银员、会计师、 缝纫刺绣人员、牙科医生、摄像师、打字员、出租汽车司机等，应利用工间或业余时间 作平衡运动松弛紧张的肌肉、韧带及肌腱，还可根据不同的年龄和体质条件，选择一定 的运动项目，进行增强肌力和增强体质的锻炼，以加强肌肉，韧带及肌腱等组织的韧性 及抗疲劳能力。 1.6 加强锻炼，增强体质 （1）全身锻炼：我国古代有“流水不腐，户枢不蠹”的成 语， 《内经》异法方宜论中有“导引按跷”，唐太仆王冰在其《内经·素问》注释中将 它解释为：“摇筋骨，动肢节抑按皮肉，捷举手足??”，华佗有“五禽戏”。因此， 平时尽可能少坐多动，多走路，多骑自行车。每天要抽出一定的时间进行锻炼，如慢跑、 跳舞、太极拳（剑） 、扭秧歌等。 （2）颈部锻炼：前屈?左旋?右旋?后仰，可缓解疲 劳，以增强肌肉韧度、滑利颈椎关节，增强颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然 变化的能力。 1.7 注意颈部保暖 颈部受风寒常导致肌肉痉挛、僵硬，从而造成落枕、颈椎小关节紊 乱和肌肉纤维织炎，加重颈部板滞疼痛。在秋冬季节，最好穿高领衣服；天气稍热，夜 间睡眠时应注意防止颈肩部受凉；炎热季节，空调温度不能太低，不要用电风扇和空调 直接吹。 1.8 防治咽喉炎 咽喉部的急、慢性炎症也是颈椎病的原因。因为急慢性咽喉炎可刺激 邻近的肌肉，韧带或通过丰富的淋巴系统使炎症局部扩散、肌张力降低、韧带松弛，进 而使得颈椎内外平衡失调，破坏颈椎部完整性和稳定性而诱发颈椎病。所以，在日常生 活中，要注意保护咽喉，多喝水，不吸烟，少吃刺激性强的食物如辣椒、胡椒，积极预 防上呼吸道感染， 避免咽喉受到损伤或感染而发生炎症。 若一旦出现急慢性咽喉炎症状， 应及时诊断和治疗，以减轻炎症，减少并发症，防止诱发颈椎病。 1.9 防止酗酒 酒精会影响钙质在骨上沉积，易患骨质疏松症、骨质软化症，加速颈椎 退行性变。 1.10 心胸开阔，避免压抑感情 长期压抑感情，遇事不外露，多愁善感的人易患神经 衰弱，神经衰弱会影响骨关节及肌肉休息，长此以往，颈肩部容易疼痛。所以，要经常 保持乐观向上的好心情。 2.术前宣教 2.1 饮食：宜进高蛋白、高碳水化合物、高维生素食物，补充营养，增强机体抵抗力。 2.2 休息：卧硬板床休息，颈部制动。 2.3 训练：⑴前路手术病人应进行气管推移训练，第一天先从右往左推移 1-2 分钟，逐 日增加， 2-3 天内达到推移气管 10 分钟不产生呛咳和呼吸困难。 ⑵后路手术病人应进行 俯卧训练，第一天先俯卧半小时，逐日增加，2-3 天内达到能保持俯卧 3 小时，同时进 行呼吸功能训练，达到在俯卧位下仍能进行良好的呼吸活动。 2.4 如截瘫或已行颅骨牵引的病人，按“截瘫指导”或“骨科牵引指导”。 3.术后宣教 3.1 体位：⑴前路手术的病人—颈围护颈，不要做点头或左右摆动动作，因摆动过大易 造成植骨骨片脱落而引起脊髓受压。⑵后路手术的病人—颈部不受压，即头部垫枕，颈 部悬空不受压，此种体位应坚持至少 3 个月。 3.2 注意：⑴前路手术病人如出现呼吸困难应及时告诉医护人员。⑵后路手术病人应保 持不扭曲、压迫引流管，保持其通畅。 3.3 饮食：头 3 天少量多餐流质饮食，以后改半流质或普食。 3.4 服药应研粉，用温水送服。 3.5 功能锻炼：不全瘫病人，应活动能活动的肢体；全瘫病人，应按摩上、下肢肌肉， 每日 3 次，每次 20 分钟，同时进行各关节被动活动。 4.出院宣教 4.1 饮食：多进含钙质丰富的食物。 4.2 出院后坚持戴颈围，减少颈部活动，3 个月内颈部不受压。 4.3 加强体育锻炼，增强颈部及四肢肌力。 4.4 寒冷天注意避免寒冷刺激，防感冒。 4.5 保持正确姿势，如伏案工作时间长，要每隔 1 小时作 1 次颈部多方向运动。 4.6 保持正确的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头偏向一侧。 4.7 对颈部，每日早、晚进行自我按摩，采用指腹压揉法和捏揉法，增进血液循环。 4.8 带药回家，按医嘱服用。 4.9 每 1-2 月来院复查 1 次。 参考文献 [1] 新材料、新术式在颈椎病手术中的应用 《武警医学》2005 年 11 期 [2] 颈椎病治疗新进展 《中华医学信息导报》2006 年 21 期 [3] 颈椎病辅助治疗误区多 《大众医学》2007 年 04 期 [4] 创伤性上颈椎失稳的外科治疗 《中国创伤骨科杂志》2007 年 04 期 [5] 颈椎病的康复训练在颈椎病治疗中的影响 《中国疗养医学》2007 年 11 期 李静萍 闫晓玉[6] 对颈椎病患者的健康教育 - 中国民康医学 2007,19(10) 9f636f1662 [7] 脊髓型颈椎病 18 例前路减压术围手术期护理 - 实用医院临床杂志 2008,5(5) [8] 外科治疗脊髓型颈椎病 13 例的健康教育 - 中国误诊学杂志 2009,9(8) [9] 颈椎前路手术治疗脊髓型颈椎病围手术期护理 - 实用临床医学 2009,10(2) [10]椎体次全切联合单间隙减压治疗多节段脊髓型颈椎病 22 例围术期护理 - 齐鲁护理 杂志 2010,16(6) 【二】 摘要: 透析高血压是指在透析充分的状态下， 患者透析前平均动脉压 （mean aterial pressure， MAP）超过 106mmHg（1mmHg=0．133kpa） ，即收缩压大于 140mmHg，舒张压大于 90mmHg。 透析高血压中有一类特殊类型的高血压就是血液透析过程中发生的高血压 （intradialytic hypertension） ，它是指的一部分血液透析患者在透析过程中平均动 脉压（mean aterial pressure，MAP）较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象 并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。 目前对于这一类特定类型的高血压国际 上尚无统一的定义，最广泛接受的就是 Amerling 等提出的概念，即透析开始或进程中 MAP 较透析前升高超过 15mmHg。本文将主要介绍此类高血压的发生机制和治疗。 关键词: 透析高血压 发病机制 治疗 血液透析患者 血液透析超滤 血液透析的远期并发症中，心血管疾病占的比例最高，危害性最大，而高血压又是其中 最重要的独立危险因素，与透析患者的长期存活率及生活密切相关。长期的高血压会造 成左心室肥大，左心室扩大，心肌缺血及心力衰竭。如能妥善的控制血压，则造成以上 心肌危险的几率大为减少。透析高血压是指在透析充分的状态下，患者透析前平均动脉 压 （mean aterialpressure,MAP)超过 106mmHg(1mmHg=0.133kpa),即收缩压大于 140mmHg, 舒张压大于 90mmHg.透析高血压可分为透析间期高血压和透析中高血压，透析高血压中 有一类特殊类型的高血压就是血液透析过程中发生的高血压（intradialytic hypertension),它是指的一部分血液透析的患者在透析过程中平均动脉压较透析前不 但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。目 前对于这一类的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是 Amerling 等提出的 概念，即透析开始或进程中 MAP 较透析前升高超过 15mmHg[1]。透析中血压升高的特点 是多半在透析中、后期发生，而且有逐渐升高之势。 1 流行病学 学者 HorlMp 等[2]报道 90%的维持性血液透析患者发生高血压，Agarwal R 等的报道[3] 在美国 69 个血液透析中心（N=2535)中，86%的血液透析患者发生高血压，仅仅 14%的患 者没有发生高血压，在维持性血液透析的患者中，12%的高血压患者没有得到治疗，58% 的高血压患者高血压治疗不充分，仅仅 30%的高血压患者得到有效的控制，同一个报道 显示维持性血液透析患者高血压的发病率与种族和性别无相关性。 血液透析中发生的高 血压是维持性透析常见的并发症，国外报道其在稳定透析患者中发生率达到 20%~30%[4]。国内有报道 16%的血液透析患者超滤后血压较透析前升高，约 15%~20%血 液透析患者在达到“干体重”时血压仍然维持较高水平， 其中相当部分患者没有得到良 好的控制。对于这异类高血压的危害国内外尚缺乏系统研究，但国外一组大样本血液透 析患者危险因素显示，透析后收缩压超过 180mmHg 和舒张压超过 90mmHg 的患者发生心 血管事件死亡率的风险分别增加 1.96 和 1.73 倍， 因此透析过程中发生高血压也可以作 为透析患者合并心脑血管并发症、病死率和致残率增加的最重要的独立危险因素[5]。 2 发病机制 动脉血压受多种因素调节，包括血管内液体量、心输出量、血管结构和功能。大多数这 些因素是复合共同调节，并受肾功能以及全身调节系统的变化而改变。大多数调节系统 还与循环中特殊基因标志物的表达有关。透析患者高血压发生机制有多种因素。传统的 认为有 2 种类型的高血压：一种高血压是患者的血浆肾素活性正常或低，忌盐或降低体 重可使血压下降，称之为容量依赖型高血压；另一种高血压是患者血浆肾素活性高，对 忌盐和降低体重无效，但双肾切除可使血压控制，称之为肾素依赖型高血压。 2.1 容量负荷增加 透析患者容量过荷是发生高血压的最重要原因。 它通过心输出量增加和全身血管阻力不 适当的增加导致高血压的发生。全身血管阻力增加激活了肾素、血管紧张素、醛固酮系 统（RAAS)或哇巴因样 NA+-K+ATP 酶抑制物的分泌，导致细胞内钠和钙离子的升高，而 血管平滑肌细胞内钙离子升高可引起血管收缩、血压升高。不管其机制如何，通过钠的 清除和使透析患者达到“干体重”可使 60%以上透析患者血压正常。Leypoldt JK 等[6] 的研究发现透析中体重下降越大（作为衡量透析间期体液增加量的指标） ，透析前 SBP 越高，透析中 SBP 下降越多，透析中血浆容量下降越大，透析后 SBP 下降越多。由于血 液透析患者细胞外液量的扩张可能尚不足以引起水肿，因此临床上患者没有水肿，并不 能排除容量过多。血液透析患者高血压控制较差的可能原因是在透析间体重增加较多， 持续的高血压常常反映透析患者容量控制不好。水、钠潴留，细胞外液量增加，血管张 力不能对增加的血流量进行相应调节，心输出量和总外周血管阻力升高等，都会导致透 析高血压的发生[7]。由于临床上对于透析患者干体重的评估主要依赖于临床医生的经 验，很难达到非常准确，因此很多透析患者存在过高的评估了干体重而导致的容量负荷 增加。研究发现，透析过程中容易发生高血压的患者往往在透析前和透析间期存在高血 压，而通过长期的加强透析超滤，这部分患者的血压可以将至正常范围，透析过程中高 血压发生率亦明显下降。 此外应用非创伤性生物电阻抗分析法测定血液透析患者体内总 液体量与 24h 血压变化，发现两者呈明显负相关，这表明高血压的发生与两次血液透析 间体重增加过多有关。需要强调的是对于初始的透析患者，由于体内存在 Na+、K+-ATP 酶抑制剂、 洋地黄类物质和一氧化氮 （NO)合成酶抑制剂 （非对称性二甲基精胺酸， ADMA) 的过度蓄积，同时透析对这类物质的清除相当有限，所以即使超滤达到干体重，但血压 仍高于正常。只有经过数周甚至数月透析超滤后，阻断了容量负荷对上述物质的激活， 才能将血压控制在理想水平[8]。 2.2 心搏出量增加 部分学者认为心搏出量增加也是导致透析过程发生高血压的一个因素， 尤其对于透析期 间体重显著增加存在心室扩张的透析患者。Gunal 等通过对 6 例透析过程发生高血压患 者实行超声心动图检测发现， 在超滤至 2.5kg 时， 患者 MAP 由 107mmHg 上升至 118mmHg， 心输出量由 3.8L/min 增加至 4.8L/min，但随着超滤的继续，升高的血压和心输出量会 逐渐下降，这一现象仍有待进一步研究证实[9]。 2.3 肾素-血管紧张素系统(RAS)活跃 终末期肾衰竭时肾脏实质虽已严重破坏，但 RAS 系统仍然活跃。透析超滤可引起肾动脉 灌注压下降，刺激球旁细胞分泌肾素增加，使 RAS 系统活跃升高，外周血管阻力增加， 血管收缩和血压升高。超滤对 RAS 系统的作用存在明显的个体差异，基础肾速水平较高 的患者更易于被激活，小管间质性肾炎和双侧肾切除患者很少在透析过程中发生高血 压。 2.4 交感神经活性亢进 交感神经活性亢进在 ESRD 患者常见，血管阻力和血压升高有关。其机制尚不清楚，可 能是肾内神经传入冲动信号增强，因为在肾切除患者不会发生交感神经活性增加， Convers[10]等发现在维持性血液透析患者中存在交感神经冲动的释放比正常人高 2.5 倍，切除双侧肾脏的血液透析患者去甲肾上腺素分泌与正常人相似，血压亦明显下降。 因此有人提出是由于尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。 活化这些化 学受体导致神经反射，沿出入旁路到中枢神经系统下丘脑、室旁核，使交感神经传出张 力升高， 交感神经兴奋性增加， 其末梢释放儿茶酚胺增多， 从而引起小动脉和静脉收缩、 心输出量增加，使血压升高。但亦有部分学者提出相反意见，报道透析中发生高血压的 患者治疗前后血浆儿茶酚胺水平并没有明显升高。 2.5 血管发生内皮功能障碍 有关透析高血压发生的另一个机制是内皮功能异常。内皮具有调节血管舒缩功能，释放 血流动力学上活化的化合物，例如已发现尿毒症患者存在内皮功能受损，血管收缩物血 浆内皮素-1 升高。 但是仅此尚不足以证明其在发生透析高血压的影响， 将对阐明内皮素 是否是导致这些患者血压升高的机理具有意义。血压升高使血管壁剪切力和应力增加， 又可损害血管内皮功能，形成恶性循环。另外内皮也可以产生一些扩张血管物质，例如 前列环素及一氧化氮，引起血管扩张。NO 是内皮细胞内 L-精氨酸合成产物，是指一种 重要扩血管物质。 近年 Marris[11]研究发现尿毒症因排泄功能受损而引起血浆中内源性 非对称性双甲基精氨酸（ADMA）浓度升高，而它是 NO 合成的抑制物，明显抑制 NO 的合 成和释放，导致血管舒张受限引起高血压。这些发现提示 NO 缺乏可能与 ESRD 患者发生 高血压的机制有关。学者 Chou 等研究发现透析过程中容易发生高血压的一组患者在透 析超滤后其血浆儿茶酚胺和肾速水平、心输出量与透析前差异无显著性，但外周血管阻 力明显增加，血浆内皮素 1（ET-1）水平明显上升，NO 水平下降，提示内皮功能障碍引 起的 NO/ET-1 异常是引起透析过程中发生高血压的直接原因[12,13]。其他损害内皮细 胞功能的因素包括高同型半胱氨酸血症，高尿酸、高 PTH 血症和尿毒症毒素的影响。 综上所述，内皮功能受损导致血管舒张减弱（NO 缺乏）和收缩增强（血浆内皮素-1 升 高）可能与透析患者高血压的发生有关。 2.6 氧化旁路及氧化应激 近年研究发现微血管环境及反应性氧簇产生有助于血管收缩和血压升高。 现在知道许多 与高血压有关的刺激，包括血管紧张素，内皮素以及糖尿病相关的代谢改变刺激氧化旁 路。人类和实验模型中动脉粥样硬化性肾血管病伴有氧化旁路活化和一氧化氮减少，在 肾血管性高血压中阻断氧化旁路可与阻断 RAAS 或给予血管紧张素抑制剂相当于动脉血 压下降。尽管透析患者并不是肾血管性高血压，但尿毒症患者本身存在氧化应激，因此 了解组织氧状态的调节与高血压发生机制可提供降压治疗和靶器官保护新途径。 2.7 透析液成分对血清电解质的影响 钠离子是决定透析液晶体渗透压高低的主要因素。 提高透析液钠浓度可维持透析患者血 流动力学的稳定性，改善透析时的整体耐受性，但也带来口渴、体重增加、水钠潴留、 容量负荷过度、血浆晶体渗透压升高，加重透析相关性高血压。透析患者因透析过程中 离子钙浓度升高可出现心肌收缩力、心输出量和外周血管阻力的增加而使血压增高。 Fellner 等比较了 8 例患者应用不同浓度涵盖透析液对血压的影响，结果发现使用 1.75mmol/L 钙离子浓度的透析液与 1.25mmol/L 钙离子浓度透析液相比，血清中钙离子 浓度升高，心肌收缩力、心输出量和血压也明显增高。但亦有部分学者认为血清离子钙 浓度增加只会增加心肌收缩力和心输出量，而对于血压变化无影响。 2.8 促红细胞生成素（EPO）作用 已有大量研究证实大约 23%患者应用 EPO 治疗可伴发新的高血压发生或先前存在的高血 压加重，血压在 EPO 治疗数周、数月后出现升高。在这严重贫血，原有高血压患者在采 用促红细胞生成素快速纠正贫血过程中更易导致高血压的发生。 对于在少数慢性肾脏病 患者中出现的这一副作用，推论许多因素参与了对 EPO 的加压反应，但没有任何单一的 因素持续与这一副作用相关。由于 EPO 受体存在于内皮细胞中，血多最近的文献研究了 内皮细胞和（或）血管平滑肌细胞在应用 EPO 时发生高血压的角色 。一项体外研究表示：应用 250U/ml 的 EPO 抑制了 IL-1?产生的血管平滑肌凋亡，由于 一氧化氮产物的抑制可能造成高血压[14]。也有学者研究发现[15]：静脉（而非皮下注 射）给予单剂量（100U/kg）的 EPO 使平均动脉压增加平均动脉压的升高与血浆内皮素 和前内皮素的比值增加以及胞浆内钙离子的增加及一氧化氮抵抗有关。EPO 治疗相关的 高血压既与 EPO 的剂量无关，也与红细胞压积的目标值无关。没有肾脏病的贫血患者接 受 EPO 治疗时没有观察到对血压的影响。因此，与 EPO 相关的高血压的发病机制目前还 不清楚。目前推测，EPO 引起的高血压或高血压的加重，被认为是与血管壁的反应性增 加以及与红细胞增加相关的血流动力学变化有关。 也有人认为其机制与 EPO 引起红细胞 压积上升、血粘度增加、血管内皮 ET-1 释放及对外周血管的直接加压作用致使血压升 高等有关。2.9 透析对降压药物的清除许多降压药物在透析过程中都会有一定程度的清 除，这也成为透析过程中发生高血压的一个原因。2.10 甲状旁腺激素（PTH）分泌过多 由于甲状旁腺激素（PTH）过多诱导细胞内钙离子升高，是导致透析患者高血压的另一 个机制，临床观察到给予 VitD 或作甲状旁腺切除后可使这类患者血压下降。Goldsmith 报道甲状旁腺切除后患者平均收缩压在几个月内平静下降 9mmHg。3 治疗 3.1 一般治疗 3.1.1 限钠 透析高血压患者每日盐摄入应控制在 3-5g 之间。 3.1.2 限水 对于少尿甚至 无尿患者应严格限制液体的摄入量。3.1.3 生活方式的改变 包括戒烟，适当运动，维 持正常体重等。3.2 透析处方的调整 3.2.1 改善心血管功能稳定性 部分透析患者心血 管功能不稳定，透析间期体重增加过多，超滤量大难以达到干体重，容易出现透析高血 压。对这类患者应当增加透析次数，推荐阅读：国自然，延长透析时间，逐步超滤至理想的干体重，见图一。 生物电阻抗分析、 下腔静脉直径测定和透析过程中容量监测与临床体征相结合有助于更 好的评估干体重。由于透析患者应氧状态的改变，干体重每三个月应重新评估一次。血 液滤过与血液透析相比，具有更好的心血管稳定性。1.临床评估容量状态减降压药物 2.限盐饮食（3-5g/d）超滤 停止超滤超滤 重新评估直到停止应用 超滤 延长血液透析时间 或增加透析次数 观察期达 到 血压正常 评估血压干体重 （不用药物的） 高血压 重新尝试超滤非常量依赖性 正常 BCV 增加 升高高血压 （多频生物电阻抗分析） 抗高血压 药物治疗图一 透析高血压患者的治疗策略 3.2.2 逐步降低透析 液中钠离子浓度可改善高血压近年来使用的那梯度透析，即透析开始时使用高钠透析， 透析过程中定时、定量的减少，使透析结束时钠离子浓度降至 135mmol/L—140mmol/L， 可避免持续性高钠透析引起的并发症如血压升高等。Flanigan 等比较了用含钠 140mmol/L 的透析液和将透析液钠浓度从 150mmol/L 逐步将到 135mmol/L 两组患者情况， 发现逐步降低透析液钠浓度患者抗高血压药用量减少， 而透析前血压透析期间体重增加 量及透析中抽搐和低血压等并发症发生率没有变化[16]。 对于治疗非常棘手的透析高血 压，也可以考虑选用低钙透析液。3.2.3 长时（8h）缓慢透析、短时（2h）每日透析、 夜间透析 以上技术均可有效避免容量负荷过重，降低外周交感神经活性，减少超滤率， 从而降低透析过程中高血压的发生和降压药物的应用[17,18]。3.3 抗高血压药物治疗 对于调整透析仍无法满意控制的高血压， 通过药物来阻断异常激活的 RAS 系统和交感神 经性是必需的。抗高血压药物使用原则： （1）从低剂量开始以减少不良反应； （2）联合 应用：可增加疗效，减少副作用； （3）更换药物：一种药物疗效反应差或不耐受，应换 另一种药，而非加大剂量； （4）选择长效制剂：提高患者治疗的依从性； （5）精良选择 不被透析清除的药物，选择透析可清楚的药物应在透析过程中或透析后追加剂量。具体 几类药物的作用特点见表一[19]。表一 抗高血压主要药物优缺点比较药物 适应症 副作用 ACEIs LVH、CHF、LV 舒张功能不全咳嗽、血管神经性水肿、类过敏样反应、剂量调整（赖诺普利除外）ARBs LVH、CHF、不需剂量调整 少见 （坎地沙坦 除外）对 SVT 有效 CCBs LVH、LV 舒张功能不全、不需剂 头痛、 便秘、使 CHF 加重量调整 （维拉帕米和硫氮唑酮）肾上 腺素能受体 心肌保护（β -受体阻滞剂） 、LVH CNS 减退，心动过缓 CHF(β -拮 抗剂 (α -受体阻滞剂)、PVD(α -受体阻 受体阻滞剂) COPD 禁忌，在 滞剂)前列腺肥大(α -受体阻滞剂)、 DM-1,PVD,传导阻滞中禁用 β CHF(β -受体阻滞剂或 α 、β -受体 受体阻滞剂，阿替洛尔可被透阻滞剂) 析清除调整；体位性低血压（α -受体阻滞剂)剂量中枢性交感神经 在糖尿病性胃 肠疾病中有效 镇静、口干、体位性低血压、阻滞剂 高血压反弹、溶血、肝脏损害、 需要剂量调整血管舒张剂 在高血压抵抗中有效 头痛、心动 过缓、水肿加重、胸腔和心包渗液、药物诱导的 SLE、剂量调整注：LVH：左心室肥厚； CHF:充血性心力衰竭；CNS：中枢神经系统；PVD:外周血管疾病；COPD:慢性阻塞性肺病； DM:糖尿病；SLE：系统性红斑狼疮；SVT:室上性心动过速。3.4 重症高血压和高血压急 症的处理 3.4.1 重症高血压 首选短效类硝苯地平，并用长效药物维持。若血压纠正， 辅以 β 受体阻滞剂或 AECI 类联合应用。口服无效者改静脉短期应用。3.4.2 高血压急 症 应静脉用药，主动脉夹层动脉瘤和心力衰竭患者首选硝普钠，但需严密监测以防药 物蓄积中毒。出现恶心、呕吐、级阵挛、癫痫提示过量，维持用药应不超过 48h。过量 这可经透析清除。 3.5 双肾切除对于药物难以控制的顽固性高血压， 双肾切除可以考虑。 但双肾切除使机体 1.25-（OH）2D3 产生丧失，钙吸收减少、贫血加重，对体液容量变 化极为敏感，透析超滤易引起低血压，应尽量避免使用。3.6 EPO 用量的调整对红细胞 压积上升过快的透析高血压患者应当减少 EPO 的用量以避免其带来的血液粘稠度额外周 血管阻力增加，达到血红蛋白靶目标的患者应改为维持剂量皮下注射。4 血液透析患者 高血压不能有效控制的因素高血压在血液透析患者中发病率很高。 临床上虽然这些患者 接受了降压药物的治疗，但有研究表明仍有 62%-85%的血液透析患者高血压的不到有效 控制。血液透析患者高血压不能得到控制的原因很多。据 Rahman 等报道[20],约 90%的 患者没有被给予最大剂量降压药物治疗 （既没有给予 2 种或 2 种以上降压药物的最大剂 量） ，这与患者对降压药物不能耐受或降压药物昂贵、患者对医嘱依从性不佳有关。此 外，与内科医生的用药习惯也有一定的关系。总之，血液透析患者高血压发病率很高。 高血压对心血管系统及中枢神经系统的不良作用严重影响着患者的预后及病死率。 如何 合理使用降压药物、有效控制高血压、降低血液透析患者病死率、改善生存质量应受临 床医生的高度重视。参考文献[1]白颖调节透析液钠浓度对维持性血液透析患者高血压 的影响 [期刊论文] -中国药物与临床 2003(12)[2] 陈月梅.季大玺.徐斌.陶静.龚德 华.刘志红.黎磊石 维持性血液透析患者高血压影响因素的分析 [期刊论文] -肾脏病与 透析肾移植杂志 2001(2)[3] 宛家奎.水润芝.余蕾 268 例维持性血液透析患者长期生存 分析 [期刊论文] -中华全科医学 2002(10)[4] 梅长林 透析高血压的治疗 [期刊论文] -中华心血管病杂志 2004(z2)[5] 陈楠.上海地区慢性肾功能衰竭患者心血管并发症的 调查[ J ].中华肾脏病杂志，2001，17：91-94[6] 张东.维持性血液透析体液增加量 的指标调查[J].中国血液净化，2005，4：59-61.[7] 张艳丽 维持性血液透析合并高 血压治疗状况的多中心调查[J].中国血液净化，2004，4[8] 史伟 透析高血压发病机 制[J].中国血液净化，2006，3：429-533[9] 谢红浪，冯学亮，等.高容量血液滤过对 外周血细胞因子的影响.中华肾脏病杂志，2001，17：171[10] 师延斌，袁丽洁，等.交 感神经活性对血液透析患者高血压的作用.中国血液净化， 2002， 11： 26-28[11]王志刚. 血液净化学（第二版） 。北京科学技术出版社，2003，2-5[12] 何朝生.透析高血压发病 机制及治疗[J].中国血液净化，2006，3：411-415[13] 何朝生.透析高血压发病机制及 治疗[J].中国血液净化，2006，3：413-414[14] 孙天平.与促红细胞生成素治疗相关的 可能的副作用. 2003, 6，62-64[15] 肖爱华.促红细胞生成素抵抗的患者.[J].中国血 液净化，2003，6，64-65[16] 李丽.降低透析液中钠离子浓度可改善高血压.血液透析 必备手册.2005,128-129[17] 严海东.透析过程中高血压的发生和降压药物的应 用.2000，9，70-73[18] 陆石,张金元等.临床肾脏病杂志，2001，1（3） ：113-115[19] 黄雯主译.透析手册[M].中信出版社，2004，442[20] 王质刚主编.血已经化学[M].北京 科学技术出版社，2003，84【三】摘要 目的：探讨术前访视在手术室整体护理中的 作用。方法：术前一天配合手术的巡回护士到病房方式病人。结果：通过术前访视，病 人感到被尊重和关心。在心理上获得满足感和安全感，能顺利接受手术；术前访视使病 人对手术和麻醉有了初步认识，减轻病人的紧张和焦虑情绪，使病人处于接受手术的最 佳心理和生理状态；通过术前访视。阅读病历，了解病情及各种生化检查结果，对手术 室护士的业务水平是一个很大的提高。结论：术前访视是手术室整体护理工作的一项重 要内容，在围手术期护理 中发挥着积极作用。[关键词]术前访视；围手术期；护理术 前访视是手术室护理的一个新课题，是手术室护理迈向科学化的具体实施，也是手术全 期护理的重要组成部分［1］ ，近几年来，我院在以人为本护理服务理念的指导下，开展 术前访视工作，让患者及亲属了解手术治疗的基本情况，围手术期的注重事项，手术环 境，一方面可以在一定程度上缓解患者的心理压力，减轻手术治疗给其带来的思想顾虑 和惧怕，指导患者主动配合麻醉和手术等，另一方面对了解术中可能出现的非凡情况及 留存相关客观，可核实的“证据”避免或减少医疗纠纷有着重要的现实意义，通过与患 者面对面的交流，加强患者的心理护理，提高了护理质量，现将体会报告如下。1 访视 的时间我院访视安排在术前前一天下午， 访视时间一般为 15～30min， 由巡回护士前往， 这样做的好处是与临床同步，便于与家属接触，并且不影响患者的治疗及休息。2 访视 的内容 2．1 熟悉病情手术室护士带着术前访视表到病区后，首先仔细阅读病历，了解 患者的基本情况，如文化程度、诊断、各项术前常规检查及非凡检查，然后再向责任护 士或管床医生全面仔细地了解病情、家庭情况、有无药物过敏史，病人情绪及对手术的 要求，并做好自我介绍。护士使用本院术前访视患者语言规范，言行举止礼貌、稳重， 态度和蔼，仪表整洁。先做自我介绍，例如说：“您好，我是手术室的护士×××，明 天您将行×××手术”，现在我将有关手术室的一些情况及相关注重事项向您作介绍， 然后再向患者具体说明访视的目的，介绍手术室的环境，出示手术间的照片，介绍各种 保证手术安全进行的仪器设配， 手术室间的温度调节等为患者适应手术环境做好心理预 备。2.2 进行有效的沟通 注重语言的艺术性与患者交流时要做到语气尽量轻一点，距 离尽量近一点。时间尽量长一点，尽可能讲普通话，如患者为老乡，也可以讲家乡话， 以便拉近距离。要关心体贴病人，服务热情周到，主动与病人及家属交流，交流时要做 到专心、耐心倾听他们的主诉，热情回答他们的询问，正确应用沟通技巧对于护士不清 楚或不知道的不要含糊地回答患者，对于经济条件状况差的患者尽量不要讲手术费用， 以免加重患者的心理负担。护士应根据不同的患者，不同的交流氛围，适时地应用一些 倾听，组织交谈，触摸，沉默等沟通技巧，取得患者的信任。 2.3 做好疾病相关知识 和手术相关知识的宣教 向病人及家属介绍相关的疾病常识，治疗方法及效果。讲解术 前所做的各种检查、治疗的目的，术后需要配合的内容方法，简要介绍手术室环境，手 术基本过程及所需要的时间，术中体位及配合，手术的必要性、安全性及手术效果，术 后注意事项，使他们对手术和疾病有适当的了解，消除其紧张恐惧心理，并主动介绍术 者情况，使其获得安全感，积极配合治疗。2.4 编制图文结合式手术室宣传手册及制定 专科手术宣教内容请专业人员拍摄实景图片（手术室大厅、走廊、房间布局、家属休息 室、各类监护设备）并结合手术宣教内容顺序合理排版，统一彩版硬纸印刷。由术前访 视护士发放给每位择期手术患者，并利用该宣传手册，逐项介绍手术室环境、设备，病 员接送时间、流程，病员家属休息室方位及联系方法，结合照片及图片讲解术前准备工 作。对不同病情病种实施有针对性的术前指导。2.5 做好麻醉知识宣教 简单介绍本次 手术麻醉方式，安全性及配合的注意事项。怎样区分感觉和痛觉，告知病人手术中感觉 牵拉、医生操作等属正常现象。2.6 做好术前指导及病人准备 告知术前注重事项如注 重保暖，术前保证充足的睡眠，术晨禁食禁饮的原因，去除义齿，不要带珍贵物品（钱、 首饰等）进入手术室，穿宽松干净的衣服。吸烟病人劝其戒烟，以减少术后呼吸道分泌 物;避免受凉，防止肺部感染;指导病人做深呼吸训练，以利于肺泡扩张，防止术后发生 肺不张。同时进行有效的咳嗽训练，有利于术后排痰。练习床上使用大小便器、床上肢 体运动的方法以及带有引流管时的翻身方法及注 意事项。征求患者对手术室工作的要 求及有何疑问等。 2.7 制定个性化的健康教育计划 由于手术对病人来说只是一种不良 刺激，根据个体差异其心理活动也不相同，在了解病人基本情况后，可以制定个性化的 健康教育，有重点的对病人进行疏导、解释、支持、鼓励和指导，帮助病人迅速转变角 色，摆脱阴影，抛开顾虑，积极配合治疗［2］ 。3 讨论 3.1 在术前对手术病人实施 有效的健康教育及心理护理,让病人在术前对术后情况有所了解,做好心理准备,可以消 除不良心理反应,增加对手术后不适的耐受力,以期减轻术后不适感,减少并发症的发生, 对促进疾病的早日康复、提高生活质量有重要意义[3]。使用图文结合式手术室宣传手 册弥补了传统术前访视宣教方法的不足。3.2 传统术前访视宣教方法的不足：对患者进 行传统宣教方法时，由于患者心理压力较大，容易分散注意力。宣教内容易受人为因素 如时间、护理人员知识水平及护理人对宣教内容理解程度的影响，患者对宣教知识的需 求存在差异性。手术室护士工作负荷大，人员配置相对较少,使护士用于宣教的时间相 对较短，从而影响术前访视效果。3.3 改进术前访视宣教方法的优点：图文结合式手术 室宣传手册具有直观的照片与图片、完整简洁且重点突出的文字说明，结合护理人员针 对性地讲解， 既符合患者急需与专业人士沟通的心理， 又有直观的宣教读本来加深印象。 对于求知欲及学习能力较强的患者，其中的文字说明更能让患者一目了然[4]。对于文 化基础及语言理解能力较差的患者，直观的照片和图片使其易于接受。有利于患者围手 术期积极配合医疗、护理操作，有效减少术后并发症的发生。图文结合式宣教手册交于 病人保管，便于反复阅读，增强了患者参与治疗的主动性，也满足了患者自尊的需要。 这一术前访视宣教方式符合丁秀娟等的研究， 对于容易接受的健康教育形式调查中， 63% 的患者选择了编制科普手册或卡片供患者与家属阅读为容易接受的教育形式这一结果 [5]。4、小结：4．1 增加护患交流，减轻患者的心理压力，有利于安全渡过手术期［6］ 患者在手术室停留时间较短，却是整个治疗过程最为重要的一环，也是患者身心最脆弱 的时刻。患者对手术充分惧怕感，手术室护士通过术前访视，对患者进行术前指导及心 理疏导，可使患者感到被尊重，被关心和被重视，在心理上获得满足感和安全感，对手 术布满信心，对护士充分信任。4．2 可充分调动护士对工作和学习的积极性通过术前访 视，护士把握了许多医学基础知识，人际交流技巧，使护士经常看到自己的不足，从而 激发学习热情等。不断学习和把握其他知识，自身素质得到了提高，也使手术室整体素 质得到改善。4．3 加强医护合作，提高医生的满足度通过访视和术前教育对患者的整体 情况有一个全面的了解和把握，有利于护士做好术前预备，而且使患者对手术和麻醉有 了熟悉，并主动积极配合好体位，缩短了术前预备时间，提高了工作效率，使医护人员 配合更为默契。术前访视是一个需要手术室护士投入爱心、责任心、耐心的过程，是手 术室整体护理的一个重要方面。护理作为一门帮助性专业(helping profession)，包括 了服务与奉献精神，并把他人的需要放在第 1 位[7]。因此要达到最佳术前访视效果， 护士必须正确评估患者的术前需求，根据患者的需求选择最佳的术前访视内容、方式， 使术前访视的内容、方式更有针对性，并注意患者的个体差异，因人施教，全方位为患 者实施护理，使患者以最佳心态配合手术。术前访视的开展和不断深入的关键是以病人 为中心，为病人提供更好的护理，才能使护患关系更和谐地发展。 ［参考文献］1 李尚 娥。整体护理术前访视的体会。南方护理学报，2000，4（2） ：15。2 洪琳。舒适护理运 用于手术室护理的探讨。中华护理杂志，2002，37（8） ：583。3 陈翠屏，高晓梅.术前 访视的现状与对策［J］.实用护理杂志，2001，17（3）:55.4 崔雪玲.健康教育对军队 老年疗养员负性情绪的影响［J］.解放军护理杂志，2003，20（1）:10-11. 5 钱玉秀. 中日两国手术室护理的比较［J］.实用护理杂
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