山东大学临床论著再次在柳叶刀发表

　　近日，山东大学陈子江教授团队的又一项全国多中心前瞻性随机对照临床研究，以原创研究文章形式在国际著名医学期刊《柳叶刀》杂志（影响因子：53.254）发表，题为“体外受精冷冻单个囊胚移植与新鲜单囊胚移植的比较”（“Frozen versus fresh single blastocyst transfer in ovulatory women: a multicenter, randomized controlled trial”）。《柳叶刀》杂志同期发表了美国生殖医学协会（ASRM）主席Christos Coutifaris教授的专题评论，全面总结了山东大学领衔的关于“全胚冷冻策略”（Freeze-only strategy）一系列研究成果，前两项研究于2016年和2018年已发表于医学顶级期刊《新英格兰医学杂志》，充分肯定了该团队的系列研究成果对国际生殖医学临床决策的重要贡献。

　　“试管婴儿”过程中的胚胎移植策略，是临床生殖领域的重要研究热点，关系到辅助生殖技术的成功、胎儿的正常发育、母亲的围产期安全、子代的近期和远期的健康。近年广泛应用的“全胚冷冻策略”（Freeze-only strategy）提出了新的胚胎移植理念，即冷冻全部的胚胎，避免在促排卵的高雌激素环境移植，择期在生理周期移植解冻复苏的胚胎，但这个方案一直缺少高质量的循证证据和临床结局观察，存在很大的争议。陈子江教授近年来组织了多项全国多中心的随机对照临床研究，以充足的样本量、严谨的设计和实施、详实可靠的数据，论证和分析了不同人群冷冻胚胎移植和新鲜周期移植的结局，获得了宝贵的临床研究结果，前两项研究的结果连续在《新英格兰医学杂志》发表，在国内外产生重大的影响，为全球同行多次引证，被国际权威专家高度评价，并为国内生殖医学界的临床研究培训了一批优秀的人才队伍，使中国跻身于国际临床研究的前列地位。

　　近年来随着“试管婴儿”体外囊胚培养技术的迅速发展，单胚胎移植观念的日益普及，单囊胚移植策略迅速引起了广泛热议和推荐，应该怎样在临床精准应用，有哪些人群获益，与传统移植方案比较其性价比和安全性如何？因为缺少充分和系统的科学结果，国际上的临床应用仍存在一定的疑虑和限制，急需基于循证证据的高质量大规模的临床应用研究分析。

　　山东大学陈子江教授紧密跟踪国际国内的热点问题，与国际知名专家宾州立大学Richard S Legro教授与耶鲁大学张和平教授合作，成立了学术指导委员会，精心制定了“冷冻与新鲜单囊胚移植的有效性与安全性研究”方案，联合南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）、上海交通大学医学院附属仁济医院、广西壮族自治区妇幼保健院等21家临床中心，共纳入接受体受精-胚胎移植（试管婴儿）治疗的1650例不孕受试者。该研究的参与中心数之多、样本量之大、实施质量之高，在国内外相关研究中并不多见，受到国际同行的肯定。研究结果提示：与传统的新鲜单囊胚移植比较，全胚冷冻后的单囊胚移植可显著提高胚胎着床率、妊娠率及活产率，以及单胎新生儿的出生体重，显著改善了“试管婴儿”的母婴安全和临床结局，为单囊胚移植策略提供了极具价值的循证依据。但是同时也观察到冷冻复苏单囊胚移植的母亲子痫前期风险也伴随略有增加，这也给该方案的临床应用提出了重要警示，给胚胎培养和低温冷冻技术提供了更为广阔和深刻的研究探索空间。

　　该研究的成果被《柳叶刀》杂志刊登，标志着陈子江教授率领的山东大学及全国多中心研究团队，在生殖医学临床研究的丰硕成果上又创新高，结束了我国该领域长期以来依赖国外医学循证证据的历史，正如哈佛大学医学院妇产科和生殖生物学主任Robert L. Barbieri教授对其的评价：中国已经成为国际临床研究的引领者。

　　2019年3月14日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊登了一篇来自山东大学齐鲁医学院陈子江教授团队的通讯[1]，其研究在中国患者身上找到了肿瘤易感基因BRCA2突变导致卵巢早衰的新证据。

　　这篇通讯的第一作者为山东大学齐鲁医学院秦莹莹医生，第二作者为复旦大学附属妇产科医院张锋教授，通讯作者为陈子江教授。这是陈子江团队继2016、2018年在NEJM以及今年2月28日在Lancet发表关于IVF冷冻或新鲜胚胎移植的临床试验后，再次在高水平医学期刊发表论文（相关阅读：在《新英格兰医学杂志》上闪耀过的中国医学女神）。

　　陈子江教授团队通过全外显子组测序技术，分别在一对患有早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）的姐妹及一位散发POI患者中发现了新的BRCA2复合杂合突变（图A），分别为c.68-1GC和c.4440TG(p.Y1480X)以及c.8168AT(p.D2737V)和c.9697-9700del(p.C3233Wfs*15)。该研究中的女性患者均为原发性闭经，并且这些女性及其亲属均未发现血液学异常或实体瘤。这些发现为BRCA2在卵巢功能维持中的重要作用提供了进一步的证据。研究进一步揭示了由致病性突变引起的BRCA2剂量不足可导致孤立性卵巢功能障碍。这与去年在NEJM上发表的一篇相关研究的结果不谋而合[2]。

　　图1. 陈子江团队发现的3位中国POI患者携带的BRCA2基因突变位点

　　早发性卵巢功能不全是常见的生殖内分泌疾病之一，在育龄期女性中的发病率约为1%~5%。目前我们对其发病原因仍未完全了解。近些年，随着基因组学技术的发展，人们陆续发现一些DNA损伤修复及减数分裂相关基因（如HFM1、MCM8、MCM9、SYCE1、STAG3和SPIDRI）与卵巢发育有关。然而，卵巢发育和维持的许多关键基因仍然未知。

　　去年9月3日来自以色列和美国的Weinberg-Shukron等在NEJM发表了“BRCA2在卵巢发育和功能中的重要作用”的论文（点击小程序图片，直达全文翻译），首次把BRCA2这一著名的抑癌基因与卵巢发育和功能联系起来[2]。作者在一对POI姐妹中发现了一组BRCA2基因复合杂合截短突变，该突变导致BRCA2蛋白水平降低，对DNA损伤的反应受损，从而使染色体断裂增加。其中一名患者在5岁时被诊断为急性髓细胞性白血病，使用全反式维甲酸、伊达比星和阿糖胞苷（这些药物通常不会导致随后的卵巢功能衰竭）方案进行治疗后，该患者已处于长期缓解状态（14年）。但两姐妹的一个哥哥在13岁时死于急性早幼粒细胞白血病（图2）。

　　图3. BRCA2蛋白结构域示意图和在以色列研究中发现的BRAC2突变位点

　　在此之前，大量研究表明BRCA2参与DNA同源重组修复，维持基因组稳定，其突变可能导致血液系统疾病及乳腺癌、卵巢癌等实体瘤。与Weinberg-Shukron教授呈现的病例不同，陈子江教授团队发现的BRCA2携带者仅表现为卵巢功能衰竭，而无血液学疾病或肿瘤病史。这种临床表型上的差异提示肿瘤易感基因BRCA2的突变可能导致多种器官患病。

　　除陈子江团队的研究之外，来自意大利和美国的Daniela Turchetti等也在Letter栏目中介绍了近似的病例[3]。他们报道的患者是53岁和45岁的中年姐妹，既往患结直肠癌及多发息肉，并且她们的母亲也患有乳腺癌及甲状腺癌。她们都合并有无月经及小头畸形。在经过很多检查无果后，发现了她们存在两个BRCA2突变，且这两个突变位点为反式。这可能提示，BRCA2双等位基因变异体可能造成多种成人肿瘤风险升高。

　　对于本次关于BRCA2突变与卵巢发育的补充研究，2018年研究的部分作者（Zangen D, King MC, Levy-Lahad E）在同期刊登的回复中指出：根据不同的BRCA2蛋白水平、不同数量的染色体断裂、不同的DNA修复效率，BRCA2双等位基因突变的患者会出现不同严重程度的临床症状表现。另外应该注意，出现卵巢早衰的女性可能出现实体瘤患病风险上升，因此，对于这类人群应该增加癌症监测，并进行适当的基因检测。

　　陈子江、Daniela Turchetti和Weinberg-Shukron等人的研究使我们对BRCA2基因以及POI的遗传学致病机制有了全新的认识，将有利于指导我们对POI患者进行更为有效安全的激素替代治疗以及远期健康管理。

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