原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma, PCNSL）通常表现为单发或多发、一定程度强化的颅内肿块样病变。极罕见情况下，PCNSL表现为弥漫浸润性病变，而不形成局部肿块，称之为脑淋巴瘤病（lymphomatosis cerebri，LC）。Bakshi等
于1999年首先提出此病，目前多为个案报道。脑淋巴瘤病被认为是PCNSL的一种变异类型
，典型的临床表现为进展性痴呆和步态不稳，典型的MRI表现为双侧大脑半球的弥漫性白质脑病，有时可累及基底节、丘脑和脑干，通常病灶无强化。由于临床和神经影像表现缺乏特征性，其容易与Binswanger病、脑炎、弥漫型胶质瘤或其他白质病变相混淆，因而诊断困难并可能延误治疗
。笔者搜集多家医院经手术病理证实的脑淋巴瘤病6例，分析其MRI表现，以提高对本病的认识。
搜集2012年2月至2016年12月在贵州医科大学附属医院（3例）、贵州省人民医院（2例）、兴义市第一医院（1例）行MRI检查，并经立体定向活检和影像证实的脑淋巴瘤病患者共6例，其中男2例、女4例；年龄19~58岁，中位年龄45岁。患者临床表现不一，3例出现记忆力下降、2例步态不稳、1例左嘴角及上肢抽动、1例突发昏迷、1例意识障碍就诊。其中3例患者脑脊液检查压力正常，细胞数增多，脑脊液蛋白、糖和氯化物含量正常。3例因诊断为炎性脱髓鞘疾病或病毒性脑炎行大剂量激素冲击治疗后未见明显好转，1例因合并肺部感染、呼吸衰竭而死亡，1例化疗6个周期后病变进展，1例2个月后复查MRI进展为肿块型脑淋巴瘤。5例患者免疫组织化学及组织病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤（图1），1例为T细胞淋巴瘤。
病理图片，显微镜下显示脑组织水肿，多灶性出血，血管周围小圆形异型细胞增生浸润，原有脑组织结构破坏（HE×400）
同一患者图像，男，19岁，T细胞淋巴瘤。液体衰减反转恢复（FLAIR）序列显示右侧额叶皮层及皮层下白质（图2）、双侧基底节和丘脑、双侧内囊和右侧外囊、胼胝体压部（图3）、双侧小脑上脚（图4）不规则片状高信号，增强T1WI相应层面的病变未见异常强化（图5~7）
同一患者图像，女，58岁，大B细胞淋巴瘤。FLAIR序列显示双侧脑室周围白质、胼胝体、双侧外囊和内囊、基底节稍长T1、长T2异常信号（图8），T1WI增强扫描胼胝体压部见小斑片状强化（图9）
同一患者图像，女，45岁，大B细胞淋巴瘤。DWI（图10）显示病变呈稍高信号和高信号，ADC图（图11）显示左额叶部分病变扩散受限呈低信号，其余病变扩散不受限呈高信号；1H-MRS（图12）显示病变区胆碱复合物（Cho）峰明显升高，N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰明显下降，出现倒置的乳酸（Lac）峰
1WI、轴面和矢状面FSE序列T2WI、轴面液体衰减反转恢复（FLAIR）序列；轴面DWI序列，b=1 000 s/mm2；增强扫描对比剂为Gd-DTPA注射液，剂量0.1 mmol/kg，经肘静脉注射，增强序列包括轴面、冠状面及矢状面T1WI。1H-MRS采用长回波时间（135 ms）的多体素点解析波谱序列，分析的代谢物包括N-乙酰天冬氨酸（NAA）、胆碱复合物（Cho）、肌酸（Cr）、脂质（Lip）和乳酸（Lac），通过半定量分析（峰的高度和峰下面积）反映代谢物含量的多少。由2名有经验的神经影像医师分别阅片，意见不一致时协商决定。
6例患者均出现双侧大脑半球病变；且不完全对称性累及脑室周围白质；同时累及额叶皮层下白质和脑皮质1例（图2）、胼胝体5例、内囊2例、外囊2例、基底节5例、丘脑4例（图3）、岛叶1例；累及单侧额叶和顶叶皮层下白质各1例；2例患者出现幕下病变（图4），累及双侧小脑上脚和中脑，其中1例累及双侧小脑齿状核。
2异常信号，FLAIR显示病变范围更加清楚。增强扫描2例患者所有病灶未见强化（图5,图6,图7），另外4例患者虽然FLAIR序列显示弥漫性病变（图8），但是可发现1处或2处小斑片状强化（图9），其余病变未见强化。所有病变未见明显占位效应。
4例患者DWI显示病变呈稍高信号和高信号（图10），ADC图仅1例显示左额叶部分病变扩散受限呈低信号，其余病变扩散不受限呈高信号（图11）；2例患者1
[7,8]，因此当患者临床表现为行为学异常、认知下降和步态不稳，脑脊液检查细胞数增多的时候，应考虑到脑淋巴瘤病的可能，进一步的头颅MRI检查有助于临床诊断。
2WI序列为稍长T1或长T1、长T2异常信号，信号多数不均匀。病变分布的部位最常见为脑室周围和深部脑白质，不易与皮质下动脉硬化性脑病（Bingswanger病）、中枢神经系统感染或炎症、中毒性脑病、代谢性脑病和弥漫型胶质瘤等疾病引起的白质脑病区别[9]。但本组病例显示脑淋巴瘤病多数同时累及基底节、内囊、外囊和丘脑，可以双侧发病但并不完全对称。此外，本组病例中2例同时累及双侧或单侧脑叶的皮层下白质和皮质。这种病变的分布方式与文献报道的PCNSL的MRI表现虽然不同[10]，但均可能反映了淋巴瘤细胞有沿着白质纤维束蔓延的趋势[11]，也支持PCNSL是一种全脑性疾病的理论[12]。笔者认为脑淋巴瘤病不仅主要累及双侧大脑半球脑室周围和深部白质，而且容易累及深部灰质结构和脑皮质，这种生物学行为特点不同于上述容易混淆的疾病，有助于鉴别诊断。文献最早报道的脑淋巴瘤病MRI增强扫描病变无强化[1]，但Izquierdo等[2]系统性分析文献中近1/3的脑淋巴瘤病患者可以出现斑片状强化，通过随访发现部分患者的强化方式出现了变化，包括从无强化到出现强化以及从斑片状强化发展成结节状强化。脑淋巴瘤病的病理学特点是淋巴瘤细胞弥漫浸润脑组织，围绕血管周围可以有淋巴瘤细胞和非肿瘤性淋巴细胞浸润[3]。MRI增强扫描病变无强化的机制是血脑屏障保持完整或者血脑屏障没有出现明显的破坏[13]，而病理学证实出现轻度斑片状强化的原因是肿瘤细胞沿着白质纤维束浸润，并没有形成连续性或肿块样病变[14]。本组病例有4例出现小斑片状强化，提示局部可能出现血脑屏障破坏，而绝大部分病变并无强化，与文献报道的脑淋巴瘤病的病理学特点相符。
由于PCNSL富含肿瘤细胞，因此表现为DWI高信号和ADC图低信号，ADC图信号的减低提示细胞密度的增加引起的水分子扩散受限[15]
2-透射效应的影响，尽管不能提示脑淋巴瘤病的诊断以及难以与弥漫型胶质瘤、感染性脑炎、中毒性脑病等鉴别，但可能在一定程度上反映了病变区不同密度的肿瘤细胞浸润，在诊断中仍应考虑到脑淋巴瘤病的可能。1H-MRS有助于诊断和鉴别肿瘤与非肿瘤性病变。由于PCNSL恶性程度高，肿瘤细胞弥漫浸润破坏神经元而且分裂增殖较快，因此出现Cho峰或Cho/Cr、Cho/NAA比值的升高，NAA峰明显下降，这种表现类似于高级别星形细胞瘤和转移瘤。文献报道1H-MRS有助于诊断常规MRI怀疑PCNSL的病例，尤其是Lip峰的出现可以鉴别PCNSL和胶质母细胞瘤或转移瘤[16]。本组2例脑淋巴瘤病患者均显示了NAA峰的明显下降，Cho峰以及Cho/NAA的比值明显升高，有助于与非肿瘤性病变鉴别，也不同于常规MRI检查不易鉴别的各种白质脑病，但难以与弥漫型胶质瘤鉴别。其中1例同时出现Lac峰的升高，它的出现与肿瘤组织无氧代谢、局部低灌注以及微循环障碍有关。
1H-MRS有助于脑淋巴瘤病的诊断或鉴别诊断。早期诊断有助于临床进行活检并改善患者预后。
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