乳腺癌HER2临床检测指南4步解读准确评价HER2基因和蛋白水平

　　乳腺癌HER2临床检测指南4步解读 准确评价HER2基因和蛋白水平...

　　 目前乳腺癌人类表皮生长因子受体-2（HER2）检测一般采用免疫组织化学（IHC）检测HER2蛋白过度表达，应用原位杂交法检测HER2基因扩增的水平。FDA已经批准的检测方式包括免疫组化（IHC）、荧光原位杂交方法（fluorescence in situ hybridization，FISH）和显色原位杂交方法（chromogenic in situ hybridization，CISH）。此外还有亮视野原位杂交（brightfield in situ hybridization）。由于CISH与FISH相比具有符合率高、成本低、标本可长期保存等特点，现已被国内外许多检测机构采用。作为筛查患者是否应使用曲妥珠单抗的唯一手段，上述方法经过国内外临床的实践检验证明是可行的。泉州市第一医院肿瘤内科郑伟生

　　不同的检测方法、计算的准确性和试剂的选择都会影响HER2检测的结果。美国的一项调查结果显示，近1/4患者是因检测结果不准确而接受了不恰当的治疗。IHC检测HER2蛋白过度表达的错误率平均为18%，FISH检测HER2基因扩增的错误率在13%。因此，我国病理学家根据国内外最新的研究数据讨论后达成共识，于2006年10月制订发布了我国《乳腺癌HER2检测指南》。美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国病理学医学院（CAP）于2006年12月11日联合发布了《乳腺癌HER2检测的ASCO/CAP指南共识》。这些指南强调了检测中易出现误差的环节、内部及外部质量控制和保证程序，旨在使HER2检测的操作程序和对结果判读的标准化，提高HER2检测的可重复性和准确性，更准确地筛选出适用于曲妥珠单抗等药物治疗的乳腺癌患者，避免无效治疗，使患者承受不必要的经济负担。

　　研究表明，HER2在20%~30%的原发性乳腺浸润性导管癌中存在基因的扩增和蛋白的过度表达。HER2阳性的乳腺癌对常规的化疗和内分泌治疗反应差，肿瘤浸润性强，无病生存期短，预后差。为此，多种阻断HER2的抗癌药物相继问世，其中，目前经FDA批准最为常用的此类药物是曲妥珠单抗，它是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于HER2的细胞外部位，适用于治疗HER2过度表达的乳腺癌。由于只有HER2蛋白过度表达和基因扩增的乳腺癌患者接受曲妥珠单抗治疗才有效，因此准确评价HER2基因和蛋白水平对治疗至关重要。

　　手术前穿刺活检或手术切除的肿瘤组织病理明确诊断为乳腺癌时，需检测HER2蛋白和基因状态。复发和转移病例应再对复发、转移灶进行检测。现有的证据表明，原发灶和转移灶之间具有较好的一致性。检测仅应针对浸润性乳腺癌或乳腺癌的浸润性部分，组织处理的条件必须标准化，固定液为4%中性缓冲福尔马林，固定时间是6～48 h。

　　对于HER2状态的评价，虽然少数专家认为IHC不够准确，而主张使用FISH，但目前更多的专家认为判断HER2状态的首选方法是IHC，并强调乳腺癌标本首先进行IHC检测，IHC-或+者即可判定HER2表达阴性，IHC 3+者即判定HER2表达阳性，IHC 2+者再进一步应用FISH和CISH进行HER2基因扩增检测。所有HER2检测方法（无论FDA是否批准）都必须经过验证。换而言之，在某一实验室进行的某项HER2检测，必须与同一实验室已接受过验证的HER2检测方法、另一实验室已接受过验证的HER2检测方法或参比实验室的结果相比一致性≥95%时，新方法才可以开展。结果呈交界性的样本不能用于验证。必要时，应将FDA批准的、已接受过验证的FISH检测方法作为确认检测结果的“金标准”。上述流程都是基于以下假设而定的：即所有接受过验证的HER2检测方法与补充检测方法（或是直接比较，或是与参比实验室所做的补充检测方法相比）的一致性≥95%。

　　 HER2阳性： HER2阳性结果定义为IHC 3+（>

　　30%的浸润性癌细胞的胞膜呈现完整的强着色），或FISH结果显示HER2基因扩增（在未设内对照探针的检测中，平均每个细胞核内>

　　6个基因拷贝）或HER2/17号染色体（HER2/CEP17）信号比>

　　2.2，CISH结果大于50%的肿瘤细胞核内有多于10个信号点或者凝结成团块状、簇状信号颗粒。

　　对于IHC 3+中认定>

　　30%浸润性癌细胞的标准，提高了现有的10%的界限。线+的标本，通常大部分细胞都有阳性表达，新标准可以降低假阳性率，不过有学者认为30%的标准可能过于保守。最早FISH检测只有阳性或阴性结果，现在设立了“可疑”病例。这种策略便于将检测中任何一项阳性的患者更准确地划为HER2阳性病例。

　　 HER2可疑：可疑IHC结果为2+（指至少10%的肿瘤细胞呈现弱至中度完整的胞膜染色）。少数情况下≤30%的肿瘤细胞呈现强的、完整的胞膜着色，也被划归为可疑结果。这些病例中部分有HER2基因扩增，需要FISH检测来确定。

　　可疑的FISH结果是指HER2/CEP17在1.8～2.2，或在无内对照探针的检测中平均每个细胞核内基因拷贝数在4.0～6.0。需要注意HER2/CEP17在2.0～2.2者过去被判定为HER2扩增，宜采取靶向药物治疗，但目前尚无证据说明这些患者必须进行靶向药物治疗，这主要与17号染色体的非整体性有关。17号染色体多体尚无明确的定义，约占检测病例标本的8%，多数显示4～6个HER2基因拷贝，若将17号染色体多体定义为CEP17≥3，实际上多数患者并无蛋白和mRNA表达增加，HER2基因拷贝数在4～6个的患者也是如此。

　　不确定的FISH结果则应再计数另外的20～30个癌细胞或重复FISH检测。如果仍不确定，建议进行确认性的IHC检测以明确HER2蛋白表达情况。CISH检测杂交信号大于50% 的肿瘤细胞核内有6～10个信号点或难以判断的标本，应经FISH重新检测。

　　虽然有了明确的HER2检测结果判读标准，但是必须明确实际操作带来的影响。不符合标准的标本是不能进行评估的，必须排除在结果判断之外，否则易出现假阳性。

　　 IHC排除标准：①未用中性甲醛固定；②针吸活检标本中性甲醛固定少于1 h；③切除活检标本固定少于6 h或超过48 h（固定不足比固定过度影响更大，研究提示采用适当的热修复技术，最长固定时间可为72 h）；④具有边缘收缩或挤压人工假象的穿刺标本；⑤在内部正常导管或小叶具有很强的膜染色的组织；⑥对照片出现非预想结果。

　　 FISH排除标准： ①浸润性乳腺癌细胞数量少，难以在紫外光下界定的样品；②未用中性甲醛固定；③固定少于6 h或多于48 h（超过48 h并非绝对，所得的阴性结果需在报告中注明）；④FISH信 号不均一（一致性10%信号位于细胞浆）；⑥不适宜的酶消化导致细胞核辨认不清或自发荧光过强；⑦对照片未出现预期结果等。在HER2结果判断时，应只在乳腺癌的浸润性成分中进行，因为某种原因HER2常在原位癌的部位过表达或扩增，这一现象的临床意义尚不肯定。标本不宜送到HER2检测量过少的实验室进行检测。在病理医生人数较多的实验室，应限制报告HER2结果的医生数量，以保证每个报告者有更多的报告经验。

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