第四节　风湿热（Rheumatic Fever）

　　（三）心包炎　为风湿性全心炎或浆膜炎的一部分。常先有纤维蛋白的渗出，患者有胸痛，可闻及心包摩擦音，继之可有浆液渗出形成心包积液，但液量常不多。可同时有胸膜炎或肺炎。心电图可有ST段上移及T波倒置。

　　据统计约有1／3心脏炎患者无明显自觉症状，最终发展为慢性心瓣膜病。多见于成年人。

　　二、关节炎　

　　是风湿热最常见的主要表现，随着患者年龄的增长，关节炎多见，为不对称性，游走性，大关节炎。其严重程度差异较大，轻者只有关节痛而无炎症表现，典型者可有红肿热痛，活动受限。炎症消退后不遗留关节功能障碍。关节炎与心脏炎症严重程度不相关。成人风湿热患者多以关节炎为突出表现，而青少年幼儿则以心脏病变为主。

　　三、皮肤表现　

　　环形红斑及皮下结节为特征性。环形红斑多发生于躯干或四肢的内侧，为一种轮廓清楚易消退的淡红色环形红斑，周边可有葡行疹，中央苍白，常呈一过性。皮下结节为2－5毫米大小的皮下硬结，圆形或椭圆形，不与皮肤粘连，无压痛，可移动。常出现于大关节的伸侧，尤其是肘、膝及腕关节，枕骨区或胸腰椎棘突等部位。皮下结节多与心脏炎同时存在。近年来皮下小结较为少见。

　　四、舞蹈症　

　　成人中少见，在儿童中发生率也很低，多见于女孩。在链球菌感染后数月出现。由于风湿脑血管病变引起，为无意识不协调的手足动作，有时面部抽搐，常与心脏炎并存。

　　五、其他表现　

　　其他心外风湿活动如①风湿性肺炎或胸膜炎。②以腹痛为主的腹膜炎，③风湿性肾炎，其肾功正常，可有蛋白尿及血尿，④风湿性脉管炎，可发生在大小动脉，如肺、脑小动脉可造成肺、脑梗塞、累及冠状动脉可出现心绞痛。

　　实验室及其他检查

　　一、反映链球菌感染指标

　　（一）咽拭子培养　要采取新鲜标本，采后立即培养。阳性者只说明有此菌感染，阴性者不能排除风湿热。

　　（二）链球菌抗体测定　常用的为抗链球菌溶血素O或ALSO（Anti-Streptolysin 　O)。在感染后2周开始升高，至第5、6周达高峰，下降较慢，抗“O”滴度≥500u才有意义。滴度的高低与下降速度与病的严重性及预后无关。升高只说明近期有溶血性链球菌感染，不是本病特异性诊断指征。

　　其他尚有抗透明质酸酶（AH）、抗链球菌激酶（ASK）、抗脱氧核糖核酸（抗DNA酶）。后者维持阳性时间较长。若＞20万u／L（＞200u／ml）说明有链球菌感染。

　　二、反映非特异性炎症指标

　　（一）白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并有贫血。

　　（二）血沉增块，可能与球蛋白及纤维蛋白原升高有关，前者与免疫反应有关，后者与炎症反应有关，心衰时血沉可正常。

　　（三）粘蛋白升高，正常为30－70g/L（30－70mg/ml）。

　　（四）C反应蛋白阳性，C反应蛋白是炎症时血中出现的蛋白。贫血时血沉增快，C反应蛋白阴性，心衰病人血沉正常，C反应蛋白阳性。

　　以上实验室检查指标应联合进行，综合分析。

　　诊断

　　风湿热缺乏特异的诊断方法，主要参考修订的Jones标准。

　　有链球菌感染的依据同时有两个主要表现或一个主要加两项次要表现，则风湿热可能性很大。

　　1981年华北东北心血管协作会议时风湿热诊断补充建议：心电图除P－R延长,可有ST－T改变，Q－T延长或心律失常，可有风湿性肺炎、胸膜炎、腹膜炎、脉管炎，风湿性脑病，风湿性肾炎等，作为诊断参考条件。

　　 近年由于风湿热病情较轻，且不典型，因而修订的Jones标准在敏感性特异性均不足，在诊断风湿时需注意以下几个方面：

表3－4－2　为指导风湿热诊断而订正的标准

　　*如果其前有A族链球菌感染的依据而有两项主要标准，或一项主要标准加两项次要标准，则指示有急性风湿热的高度可能性。

　　一、以心脏炎为主要临床表现时，若没有明显的杂音，需注意与病毒性心肌炎鉴别。

　　二、若以关节炎、发热、血沉快为主要临床表现时需注意与类风湿性关节炎、结核性变态反应性关节炎（Poncet氏综合征）、结缔组织病进行鉴别。

　　三、链球菌感染后病情轻，心脏不受侵，仅有关节酸痛，常为链球菌感染后状态。

　　四、已有慢性风湿性瓣膜病，判断有无风湿活动的诊断参考条件：

　　（一）原有器质性杂音性质变化或有新的病理性杂音。

　　（二）近来出现无明显诱因的心脏增大或心力衰竭。

　　（三）心力衰竭难以控制，毛地黄耐受量降低，且出现中毒表现。

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