第十二节　梅毒性心血管病

　　（三）主动脉窦动脉瘤　三个主动脉窦部可发生动脉瘤、瘤体长大，凸入心脏内，逐渐增大，可压迫附近组织造成右心室流出道狭窄、主动脉瓣关闭不全、房室传导阻滞或冠状动脉栓塞。瘤体未破时，多无明显症状，可有心悸、胸痛、心绞痛、房室传导阻滞或主动脉瓣关闭不全和右心室流出道狭窄的症状和体征。瘤壁逐渐变薄可破裂入，右心房、右心室；肺动脉、左心房、左心室或心包腔。其中以右主动脉窦动脉瘤破入右心室最为多见。瘤体破入肺动脉、右心室或右心房，可在胸骨左缘第三、四肋间听到响亮的连续性机器声样杂音，可触及细震颤，心浊音界增大，动脉压可有舒张压减低，脉压增大，出现水冲脉和毛细血管搏动。

　　（四）主动脉降部动脉瘤　早期可无症状或体征。很大的动脉瘤如压迫食道可引起吞咽困难，压迫支气管可出现咳嗽、气急及反复呼吸道感染，压迫肋骨或胸椎可有剧烈胸痛，在后胸壁可见到搏动。

　　（五）腹主动脉瘤　较少见。动脉瘤压迫脊柱或其他器官可出现持续性或阵发性上腹痛。查体在肿瘤部位可触及搏动并伴有细震颤。

　　五、心肌梅毒性瘤（syphilitic　gumma of myocardium）

　　主要为心肌树胶样变，较常见的为局限性病变，位于左心室的间隔部，可无自觉症状 。如肿瘤位于希氏束或束支部位，心电图可有左束支传导阻滞，较大的心肌树胶样肿，可导致假性二尖瓣狭窄，可出现相应症状与体征，弥漫性树胶样变可使心脏明显增大，最终可发生顽固性心力衰竭。

　　诊断

　　根据临床表现，有冶游史或性病史，梅毒血清反应阳性，可作出诊断，若有典型临床表现，但血清反应阴性者，可作梅毒螺旋体抗体试验（螺旋体抑制活动试验、螺旋体荧光抗体吸附试验）。上述试验阳性而有心血管征象者，应高度疑为梅毒性心血管病。

　　鉴别诊断

　　一、梅毒性主动脉瓣关闭不全需与风湿性、动脉硬化性等原因引起的主动脉瓣关闭不全相鉴别。风湿性者发病年龄较轻，常伴有二尖瓣病变所致杂音和心音的变化，主动脉粥样硬化引起者，主动脉有较广泛的扩大，并常累及腹主动脉。

　　二、梅毒性胸主动脉瘤需与纵隔肿瘤鉴别。胸主动脉瘤如有搏动较易识别。但当动脉瘤内有较大血凝块时，搏动不明显，此时需作主动脉选择性造影明确诊断。

　　预后

　　单纯性梅毒性主动脉炎如能及时治疗，防止病情进展，预后尚好，梅毒性主动脉瓣关闭不全在未发生心力衰竭前可无症状，一旦出现心力衰竭，病情急转恶化，3年内死亡率达70％。有心绞痛症状者预后更差，有发生猝死的危险。

　　治疗

　　一、驱梅治疗

　　（一）单纯性梅毒性主动脉炎可给予青霉素40万－80万单位／日，肌注，10－15日；青霉素过敏者可服红霉素2－3g／日，10－20日为一疗程。

　　（二）梅毒性主动脉瓣关闭不全伴心绞痛或心力衰竭者，驱梅治疗前应先给予铋剂作准备。常用次水杨酸铋油剂0.1～0.2g/次，肌肉注射，每4日1次，8－10次后再给予青霉素治疗，青霉素开始剂量宜小，首次20万单位肌肉注射，2－3日无反应后再逐渐增加剂量，100万单位／日，10日一疗程。治疗过程应注意Jarisch-Herxheimer反应，如心绞痛加重，心电图ST－T的明显恶化，则应减少剂量或暂停驱梅治疗。

　　二、对症治疗　治疗心绞痛和心力衰竭，参见有关章节。

　　三、手术治疗　梅毒性主动脉瘤可行瘤体切除血管移植术；主动脉瓣关闭不全可行人造瓣膜置换术；冠状动脉口狭窄可行冠状动脉口内膜截除术或冠状动脉旁路手术。

（张宁仔）

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