第四节　甲状腺疾病(Thyroid Diseases)

　　（二）胃肠系统  患者消化功能增强，往往食欲亢强，食量与餐次增多，但体重却明显减轻。老年患者食欲无明显增加，甚至减退，并伴随体重下降，枵呈恶病质。少数年轻患者也可食量明显增大，而保持体重不变，肠蠕动过快，消化吸收不良也可导致腹泻，便次增多，大便呈糊状，含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良则呈脂肪痢。由于营养障碍与过多甲状腺素的毒性作用，使肝脏轻度肿大，GPT和AKP增高等，偶见黄疸。有时可伴维生素B缺乏。

　　（三）心血管系统  由于代谢亢进，甲状腺激素过多的毒性作用，以及心脏血管对儿茶酚胺的敏感性增强，患者感心悸气急，活动后加重。老年人可出现心绞痛和心衰症状。查体可发现心动过速，每分钟可至90～130次，睡眠时脉率仍可每分钟80次以上，且脉搏洪大有力。血压可呈收缩性高血压，可达22.7KPa(170mmHg）以上，而舒张压可下降至9.33KPa（70mmHg)以下，脉压差增大；可见毛细血管搏动，触诊有水冲脉。老年患者可发生阵发性室上性心动过速，心房扑动，心房纤维颤动与心力衰竭，年青患者以早搏较为常见。心界可增大，第一心音亢强，心前区可闻及轻度收缩期杂音，舒张期杂音少见。

　　（四）神经肌肉系统 有以下几种表现：①慢性甲亢性肌病（chronic thyrotoxic myopaty)  较多见，起病缓慢，常累及近侧大肌肉和肩或髋带肌群，呈进行性肌无力，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高（男性＞456μmol/24h, 女性＞760μ/24h）。肌病与甲亢关系未明，一般认为系肌细胞线粒体受损，能量代谢障碍所致。近侧大肌肉主要由含线粒体丰富的红肌组成。②甲亢伴周期性麻痹（thyrotoxicosis associated with periodic paralysia)多见于东方国家人种，好发于年轻男性，发病迅速，下肢重于上肢，发作时可伴随低钾血症。发病机理不明，可能和Na－K泵的功能障碍，钾离子向细胞内转移有关。③甲亢伴重症肌无力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)主要累及眼部肌肉，表现为睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻莫暮重。对新斯的明有良好反应。甲亢和重症肌无力均属自身免疫性疾病。④急性甲亢性肌病（acute thyrotoxic myopathy)或甲亢伴急性延髓麻痹罕见、起病急，数周内可发生言语与吞咽困难，并可导致呼吸肌麻痹，也可与甲亢危象同时发生。

　　除上述特别形式的神经肌肉异常外，患者普遍表现肌无力，倦怠，手震颤，腱反射亢强。在儿童可出现舞蹈手足徐动症。

　　（五）精神系统  易怒，好与人争吵，神经质，焦虑，失眠，猜疑等。偶则可出现幻觉，躁狂或抑郁状态。

　　老年人甲亢的临床表现，多与上述不符，呈不典型表现，应予以注意，突出表现为神志淡漠，嗜睡乏力，反应迟钝，明显消瘦，甚致恶液质。症状多不典型，有时仅厌食，腹泻等消化系统症状，也可能仅有原因不明的心律失常，尤以阵发性或持续性心房颤动为多。老年病者可合并心绞痛，心肌梗塞伴心衰。高代谢症群不明显，易导致全身各脏器衰竭，并诱发危象。此类老年人甲亢，称为隐匿型或逍遥型甲亢，或称淡漠型甲亢。

　　三、甲状腺外的异常

　　（一）眼征　Graves'病的眼征包括眼睑浮肿，结膜刺激，眼球突出，上眼睑挛缩。上述征象可以单独发生，也可数种征象同时出现。其中突眼征可与甲亢同时发生，也可在甲亢已被控制，甲状腺机能正常甚至甲状腺机能减退时发生，也可在甲亢前出现，少数患者行发生突眼，数年后才出现甲亢症。

　　眼球突出可分为二类，即非浸润性眼与浸润性突眼。非浸润性突眼又称良性突眼，患者往往无症状，仅有眼症：①眼裂增宽，眼球前突，用眼汗测定，突眼度一般＜18mm（正常＜16mm），目光有神，少瞬眼；②上眼睑挛缩，向下看时上眼睑不能随眼球的下转而下移；③眼球内侧聚合能力减弱；④向上看时，前额不起皱纹。上述眼征主要由于交感兴奋眼外肌群和上睑肌（Muller肌）所致，球后压力改变不一定很大。此类突眼预后良好，治疗效果好。

　　浸润性突眼又称恶性突眼，患者常有显著的眼部症状，如怕光，复视、视力减退、异物感，眼球活动度受限，甚至固定。眼球突出较明显，一般突眼度均＞18mm，而且两侧可以不对称，读数差可≥2mm，但很少超过5mm。由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜与角膜经常暴露，尤以睡眠时为著，从而引起充血、水肿，进而感染，导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。浸润性突眼是由于眼眶内容物体积增大，压力增高所致，主要是由于脂肪增加，肌肉增粗，淋巴细胞浸润，水分和粘多糖含量增加所致。本组突眼对治疗反应差，少数病人的突眼为进行性加重，若不给予有效的治疗可致失明。

　　（二）局部的粘液性水肿　约5％的Graves'病患者有局部的粘液性水肿。本征多见于胫骨前，但身体其它部位亦可受累，如面部、足背和脚趾。粘液性水肿区域的皮肤色泽变深、粗糙，毛孔增粗，呈桔皮状，汗毛粗糙，皮肤增厚而硬，有时呈大小不等斑块样结节，园形或椭园形，棕红色，高起周围皮肤。一般无明显症状，有时有轻度发痒和烧灼感。病理活检可见浅层皮肤有粘多糖透明质酸沉积，胶元增多，结缔组织纤维化，肥大与吞噬细胞增多。发病机理与自身免疫有关。

　　（三）甲状腺性杵状指（thyroid acropathy)  男女均可发生，指端皮肤粗厚，指（趾）。增大，软组织肿胀，末端指（趾）肥大呈杵状。X光照片可见指（趾）骨骨膜下新骨形成，此征少见。

　　实验室及其他检查

　　任何可疑的甲亢患者均需进一步作至少二项以上的实验室检查。检查的选择取决于医院的设备与医生的经验。

　　一、基础代谢　约85％的患者高于正常范围（－10～＋15％），其程度与病情相一致。临床上一般将＋15～＋30％归为轻型，＋30～60%为中型，＞＋60％为重型。判断基础代谢时，应注意下述影响基础代谢升高的因素、如妊娠、发烧、心肺功能不全、白血病、恶性肿瘤、情绪、药物（肾上腺素、麻黄素、咖啡因及氨茶碱等）及代谢紊乱的疾病。临床上也可用下列公式估计，方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。

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