第四节　甲状腺疾病(Thyroid Diseases)

　　一、单纯性甲状腺肿  甲状腺肿大，但无甲亢症，各种甲状腺功能检查均属正常范围。

　　二、神经官能症  精神神经症候群与甲亢相似，但无甲亢的高代谢症群，食欲不亢进，双手平举呈粗震颤，入睡后脉率正常无甲状腺肿和眼征，甲状腺功能检查正常。

　　三、其他原因的甲亢 　如垂体性甲亢，自身免疫性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，异原性TSH甲亢等，均可通过相应的特别检查加以鉴别。

　　四、其他 　消瘦、低热须与结核、癌症等鉴别；腹泻须与慢性结肠炎等鉴别；心律失常须与风心病、心肌炎及冠心病等鉴别。单侧突眼须与眼眶内肿瘤鉴别。

　　治疗

　　甲亢有三种标准的治疗方法可供选择：

　　一、抗甲状腺药物  所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；咪唑类中的地巴唑与甲亢平等。硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药物的药理作用在于阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍碘与酷氨酸的结合，阻抑甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶还可抑制外周组织中的T4转化为T3。本类药物口服容易吸收。吸收后分布于全身组织中，并能通过胎盘，在乳汗中的浓度为血液浓度的3倍。药物主要在肮脏代谢，单剂口服半衰期为1～2小时。约60％药物在体内破坏，其余多以结合的形式自尿中排泄。肝、肾功能不良者，剂量应酌减。

　　（一）适应证 ①病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童、老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性131碘治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性131碘治疗；⑦伴突眼症。

　　（二）剂量及疗程  治疗的初始阶段，剂量应按病情的轻重决定，甲基或丙基硫氧嘧啶为150～450mg/d，他巴唑或甲亢平为10～45mg/d，分2～3 次口服，至症状缓解，BMR降至＋20％以下，或T3、T4恢复正常是　可减量，每次甲基硫氧嘧喧减50～100mg，他巴唑或甲亢平减5～10mg，每日2～3次。症状完全消除，BMR正常时，即可转入最小的剂量继续治疗，甲基或丙基硫氧嘧啶为每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日为5～10mg，至少维持1～3／2年，甚至可延长至2年或2年以上，而剂量还可更小。治疗中，可能出现症状缓解消失，而突眼反而加重的现象，这可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的结果，此时可适当加服甲状腺激素的释放而储存于甲状腺腺泡内，从而延缓了抗甲状腺药物的显效。而且停药后复发率高。

　　（三）副作用  ①一般不良反应有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状。可对症处理或适当减少用量。过量应用可赞成甲状腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水肿，停药后大多可以自愈。②粒细胞减少和粒细胞缺乏，常见于初用药后1～3月内或再次用药后1～2周，应注意患者服药期间有无发热、咽痛、肌痛、虚弱和感染症状，一旦发现上述表现应立即停药，作白细胞检查，一般情况下，应定期检查白细胞，如白细胞低至3×109／L（3000／mm3)或粒细胞低于15×109／L（1500／mm3)时应停药治疗，回升后改用其他抗甲状腺药物。③药疹，多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可用抗组织胺药治疗，必要时停药或改用其他抗甲状腺药物。若发生剥脱性皮炎，应立即停药并作相应处理。

　　治疗1～2年后，如小剂量抗甲状腺药物能维持疗效，甲状腺缩小，血管音消失，突眼减轻，血清T3、T4正常，甲状腺吸131碘率能被甲状腺激素抑制，血循环中TSAb转为阴性或滴度明显下低，可试行停药，继续观察。治疗后复发的患者，平均多在停药后一年内发生，故停药后应定期复查，特别是血循环中甲状腺自身抗体的检查，必要时可作TRH试验。

　　抗甲状腺药物作用缓慢，不能迅速控制甲亢的多种症状，尤其是交感神经兴奋性增高的表现。因此,在治疗初期，可联合应用β－阻滞剂心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状。心得安还适用于甲亢危象和甲状腺手术或放射性碘治疗前的准备；对急收性甲亢性肌病也有一定效果。对患有支气管哮喘，房室传导阻滞、心动不良和妊娠患者禁用。

　　在减药期开始时，可适当加服小剂量甲状腺制剂，如甲状腺片20～40mg，一日一次，或甲状腺素50～100μg，每日一次，以稳定下丘脑－垂体－甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重。

　　二、放射性131碘治疗 甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出β和γ射线（其中99％为β射线），β射线在组织内的射程仅为2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。

　　放射性131碘治疗虽然有效，但其困难是准确地计算服用的剂量，以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度。所给的放射剂量取决于若干的因素：①所给131碘的放射强度；②甲状腺摄取131碘的强度和剂量；③放射性131碘在腺体内停留时间的长短；④甲状腺大小的估计是否准确；⑤甲状腺对放射性碘的敏感度，因人而异，且无法测定。

　　（一）适应证　　①年龄在35岁以上；②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者；③对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者；④同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者；⑤功能自主性甲状腺腺瘤。

　　（二）禁忌证　①妊娠或哺乳妇女；②年龄在20岁以下者；③有重度肝、肾功能不全者；④周围血白细胞数＜3.0×109/L(3000/mm3)，或粒细胞数＜1.5×109/L(1500mm3)；⑤重度甲亢患者及甲亢危象；⑥重度浸润性突眼症；⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢，

　　（三）剂量和用法　根据估计的甲状腺重量，可计算131碘的口服最大剂量，计算方法如下：

　　131剂碘量（MBq）＝甲状腺重量（g）×每克甲状腺组织需要的131I量（MBq/g）／甲状腺最高摄131碘率（％）式中每克甲状腺组织需要的131碘量为2.6～3.7MBq(70～100μCi/g）。甲状腺中度肿大，病情中等，有效半衰期在4天以上者，一般给2.96MBq(80μCi/g。下列情况应增量：①甲状腺较大且硬；②病程长，长期用药物治疗效果不佳者；③有效半衰期短；④年龄大；⑤第一疗程效果不理想，第二疗程应酌情加量。反之，凡病程短、未经药物治疗、年龄小、甲状腺不大和手术后复发者剂量应酌减。按上式计算的辐射吸收剂量约为60～100Gy(6000～10000rad)。

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