第二节　贫血（Anemia）

　　（一）口角炎与舌炎　约10－70％患者有口角炎、舌面光滑与舌乳头萎缩，尤其老年人明显。

　　（二）食道蹼　环状软骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎细胞浸润及退行性变和角化所引起，于吞噬时出现硬塞感（Plummer-vinson综合征）。在我国比较少见。

　　（三）萎缩性胃炎与胃酸缺乏

　　（四）皮肤与指甲变化　皮肤干燥、角化和萎缩、毛发易折与脱落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。

　　二、神经系统方面症状　

　　约15－30％患者表现神经痛（以头痛为主），感觉异常，严重者可有颅内压增高和视乳头水肿。5－50％患者有精神、行为方面的异常，例如注意力不集中，易激动、精神迟滞和异食癖。原因是缺铁不仅影响脑组织的氧化代谢与神经传导，也能导致与行为有关的线粒体单胺酸氧化酶的活性降低。

　　三、脾肿大　

　　其原因与红细胞寿命缩短有关。

　　实验室检查

　　一、血象　

　　早期或轻度缺铁可以没有贫血或仅极轻度贫血。晚期或严重缺铁有典型的小细胞低色素型贫血。红细胞压积和血红蛋白浓度降低的程度通过红细胞计数减少的程度。还可见很少的靶形、椭圆形或其他不规则形态的红细胞。网织红细胞计数大多正常，白细胞计数正常或轻度减低。血小板计数高低不一。

　　二、骨髓象　

　　骨髓增生活跃，粒红比例降低，红细胞系统增生明显活跃。中幼红细胞比例增多，体积比一般的中幼红细胞略小，边缘不整齐，胞浆少，染色偏兰，核固缩似晚幼红细胞，表明胞浆发育落后于核，粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。

　　三、骨髓铁染色　

　　用普鲁土兰染色可见骨髓含铁血黄素阴性（正常为+～++），铁粒幼细胞阴性或减少（正常为20～90%）。

　　四、血清铁蛋白　

　　铁蛋白是体内储存铁的一种形式，血清铁蛋白也可以起到运铁的作用，通常1ug/L代表体内有储存铁8mg，故血清铁蛋白的测定是估计骨髓铁贮存状态的一种敏感的方法，血清铁蛋白正常值为100±60ng/ml），缺铁性贫血时小于15ug/L（15ng/ml）。

　　五、血清铁　

　　缺铁性贫血时血清铁常低于10.74umol/L(60ug/100ml)，总铁结合力增高，高于64.44umol/L(360ug/100ml)，血清铁饱和度减少，低于15％（图5―2－3）。

图5－2－3 各种情况的血清铁和铁结合力

　　六、红细胞游离原卟啉（FEP）　

　　正常为0.29～0.65umol/L(16～36ug/dl)，缺铁贫血时增高。此外，其它血红素合成障碍的疾病，如铅中毒和铁粒幼细胞性贫血时，FEP亦增加，故FEP可做为初筛试验。

　　诊断及鉴别诊断

　　根据病史、症状、小细胞低色素性贫血、骨髓红系统增生、细胞外铁消失、细胞内铁减少或消失、血清铁蛋白减少、血清铁降低、总铁结合力增高、铁饱和度下降等。缺铁性贫血诊断不难。但确诊后必须查明缺铁原因，并需与下列疾病鉴别：

　　一、慢性感染所致的贫血　

　　一般为正细胞正色性贫血，但亦可为轻度低色性。血清铁也是低的，但血清总铁结合力不增高反而降低，由于铁的利用不良，铁粒幼细胞亦可明显减少（但不完全消失），但由于贮存铁增多，骨髓含铁血黄素颗粒明显增多，一般可查出明确的感染灶，如呼吸道、泌尿道感染、骨髓炎、盆腔炎、结核病、真菌感染等。

　　二、海洋性贫血　

　　是由于构成血红蛋白的珠蛋白肽链合成减少所致，有家族史，为不同程度的小细胞低色素性贫血，血片中见较多靶形细胞，血清铁、骨髓含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多，血红蛋白电泳异常。

　　三、铁粒幼细胞性贫血　

　　是由于幼红细胞线粒体内酶的缺乏，铁利用不良，不能合成血红素，因而有血红蛋白合成障碍，所以也有低色素性贫血，但血清铁增加，总铁结合力降低，骨髓内含铁血黄素和铁粒幼细胞都明显增多，并出现特殊的环形铁粒幼细胞，有诊断意义。

　　治疗

　　治疗缺铁性贫血的原则是：①病因治疗尽可能除去引起缺铁和贫血的原因；②补充足够量的铁以供机体合成血红蛋白，补充体内铁的贮存量至正常水平。

　　一、病因治疗　

　　病因治疗对纠正贫血的效果，速度及防止其复发均有重要意义，因此必须重视，否则，贫血的治疗可能完全无效或疗效不明显，另一方面则可能忽略严重的原发病，例如早期癌肿等，将延误治疗时机。

　　二、铁剂治疗　

　　有口服及注射两类铁剂

　　（一）口服铁剂　最常用的制剂为硫酸亚铁，成人剂量为每日三次，每次0.2～0.3g(每0.1gFeSO4·7H2O含铁20mg)。富马酸铁（富血酸）0.2/片（元素铁66毫克）每次1－2片，每日三次，进餐时或饭后服,可以减少胃肠道刺激，如仍有不适，可先将剂量减半，至不发生反应时逐渐增加剂量。服药时忌茶，以免铁被鞣酸沉淀而不能被吸收。

　　如果患者的骨髓造血功能是正常的，同时如果原有的严重出血已经停止，上述治疗对一般病人的疗效迅速而明显。治疗有效的最早表现是病人自觉症状有所好转。开始治疗后短时期内网织红细胞计数明显升高，常于5－10天间达到高峰，平均6－8％，范围2－16％，二周以后又降至正常范围内，血红蛋白常于治疗开始二周后才逐渐上升。同时食欲进步，体质增强，面色好转，各种症状、体征逐渐减轻以至消失，血象完全恢复正常常需要二个月时间。但即使血红蛋白已完全正常，小剂量铁剂治疗仍继续3－6个月，以补足体内应有的铁贮存量。

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