执业医师实践技能考试病例分析试题：休克

　　病例：病历摘要：患者，男性，65岁，退休工人，因胸痛、胸闷、气短8小时来诊。

　　患者8小时前凌晨4时左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续1小时余不缓解，就诊外院急诊科，考虑：急性上呼吸道感染，予以抗感染治疗（具体不详），症状未改善。一小时前上述症状再次加重，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故来我院急诊科。

　　既往史：诊断高血压10年，平时不规律服用复方降压片，最高血压180／110mmHg，未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史：吸烟20支/天，30年，否认药物过敏史。家族史：父亲60岁猝死，病因不详。

　　查体：T35.8℃，P116次／分，R22次／分，BP 80／50mmHg.痛苦面容，反应稍差，皮肤巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心界无明显扩大，心音低钝，双下肢无水肿。

　　辅助检查：心电图提示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2～0.4mV，I、aVL、ST段下移0.05～0.2mV.分析步骤：1.诊断和诊断依据：初步诊断：冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死心源性休克心界不大心律失常窦性心动过速心功能Ⅳ级（Killip分级）

　　（2）患者睡眠中突发胸骨后疼痛，胸闷，气短伴乏力，大汗，持续＞半小时不缓解。

　　（3）既往高血压病史10年，未规律控制，血压最高180／110mmHg.吸烟20支/天，30年。有猝死家族史。

　　（4）查体P116次／分，BP 80／50mmHg.痛苦面容，反应稍差，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心音低钝。

　　2.鉴别诊断（1）肺栓塞：多有手术，外伤，长期卧床，深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。心电图可无特异性表现，亦可出现SⅠQⅢTⅢ，Dimmer阴性可除外。

　　（2）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。

　　（3）急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置。

　　3.进一步检查：（1）血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等一般检查。

　　（5）Swan-Ganz导管监测CVP、PCWP、CO、CI等监测心脏血流动力学情况。

　　4.治疗原则（1）患者血压明显下降，血流动力学不稳定，可用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环。

　　（3）药物治疗：①估计血容量不足者，补充血容量。②补充血容量血压仍不升者可考虑使用升压药。③经上述治疗血压仍不升，心排血量低，周围血管显著收缩致四肢厥冷伴有发绀者，可酌情使用血管扩张剂。

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