医师执业注册申请审核表(新版)

　　医师执业注册申请审核表(新版)_表格类模板_表格/模板_实用文档。医师执业注册申请审核表 姓 医师资格 名： 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执

　　医师执业注册申请审核表 姓 医师资格 名： 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医 师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名 录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请 中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生 类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、 取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构 或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏 目。 11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一 份存个人档案。 12、如填写内容较多，可另加附页。 2 姓 名 性 别 出生年月 民 族 照片 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 申请执业机构 名称及登记号 申请执业 机构地址 申请执业类别 获得执业 助理医师 资格的时间 获得执业医师 资格的时间 邮政 编码 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 3 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健康 状 况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日 4 考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 印 及考核结果 负责人： 年 月 日 章 级别： 类别： 执业机构 拟聘用科目： 意 见 负责人： 年 印 月 章 日 执业机构 上级主管 部门审批 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 年 印 月 章 日 5 表4 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 卫生行政 部门审批 级别： 类别： 意 见 聘用的科目： 印 负责人： 年 章 月 日 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 6 医 师 执 业 聘 用 书 姓 名 性别 出生年月 毕业年月 所学系、专业 邮政编码 身 份 证 近期二寸 免冠正面 半身彩色 照 片 毕业学校 学 地 历 址 联系电话 医师资格 证书编码 医师级别 （执业医师、执业 助理医师） 聘用单位名称 聘用单位地址 医师类别 （临床、中医、口腔、 公共卫生） 执业范围 任 职 经 历 聘 用 单 位 意 见 医师（助理）拟来我院（其它机构： ）应聘 工作，我院对持有的《医师资格证》进行了审查，经考核合格，拟聘 用在 科，执业范围为： 法人代表： 年 月 专业，聘用 年。 （公章） 日 备 注 7 医师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 庭 史 裸眼视力 矫正视力 眼 眼 色 听 耳 鼻 嗅 喉 咽 签名： 喉 口 腔 呼吸 内 粘 膜 医师意见： 觉 耳 疾 签名： 觉 力 疾 左 右 医师意见： 左 右 医师意见： 民族 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体验 医院公章） 鼻及鼻窦 牙及牙龈 舌 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 签名： 医师意见： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 科 腹部包块 其 他 签名： 8 身 外 皮 高 肤 厘米 体 重 千克 医师意见： 淋巴结 甲状腺 四 肢 签名： 头、颈 脊 科 肛 其 胸 辅 助 检 查 结 果 柱 门 他 透 生殖器 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名： 心电图 肝功能 乙肝两对半 血常规 尿常规 结果： （请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 体 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 检 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 6、结核病 9、其他： 4、慢性消化系统病 7、神经或精神疾病 5、慢性肾炎 8、糖尿病 结 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 果 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 填报日期： 执 业 机 构 意 见 年 年 月 月 日 日 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日 9 附件 1 粘贴各类有效证件 依照《中华人民共和国 执业医师法》及有关规定，经 国家医师资格考试，成绩合 格，取得执业医师资格，特发 此证。 （贴复印件） 发证机关 签 发 人 证书编码 发证日期 使用说明 姓 性 名 别 一、本证书仅作为注册依据。未经注 册，并取得医师执业证书者，不 得从事医疗、预防、保健活动。 二、本证书不得出借、出租、抵押、 转让、涂改、故意损毁。 三、本证书由卫生部统一印刷，任何 单位或个人不得擅自印制。 出生日期 身份证号 学 历 毕业学校 专 类 业 别 （贴复印件） 10 贴身份证复印件 贴毕业证复印件 11

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