第三节　心律失常（Cardiac Arrhythmias)

　　（一）窦房结自律性受损　如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。

　　（二）传导阻滞　①窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。②房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低，窦房结的兴奋激动不能如期向下传导而引起，可分为生理性和病理性两种，病理性常见于风湿性心肌炎、白喉及其他感染、冠心病、洋地黄中毒等，生理性多系迷走神经兴奋性过高。按程度不同，房室传导阻滞分为三度。

快速性心律失常

　　快速性心律失常包括过早搏动，阵发性心动过速（室上性、室性），扑动与颤动（房性、室性），预激综合征。

　　过早搏动（Premature beat）

　　过早搏动简称早搏、系窦房结以外的异位起搏点（心房、心室、房室结区）提前发出激动所致，也称期前（期外）收缩，可发生于正常人，如过度吸烟、饮酒、喝浓茶、情绪激动。及发热等均可诱发。常见于多种心脏病如冠心病、急性心肌炎、心肌病和甲状腺功能亢进性心脏病等病人，洋地黄类药物，锑剂、奎尼丁、氯仿等毒性作用，低血钾以及心脏手术或心导管检查等均可引起。

　　临床表现

　　一、症状　早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。

　　二、体征　体检可发现在基本心律间夹有提前搏动，其后有一较长间歇。房性早搏的心音和基本心律类似。房性早搏的第一心音多增强或减轻，第二心音可听不到，早搏引起的桡动脉搏动较弱或扪不到，形成漏脉，这是心室充盈和搏血量少的结果。早搏呈二联或三联律时，可听到每2或3次心搏后有一次间歇。早搏插入在两个基本心搏之间，称插入性早搏，听诊可为连接三次较基本心搏为快的心搏。

　　心电图特点

　　可分为房性  房室交界处性和室性三种，其中以室性最为多见，其次为房性、交界性。

　　一、房性早搏　提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同，P－R间期＞0.12秒。QRS波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，伴ST段及T波相应改变,称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别，前者QRS波群前可见P'波，P－R间期＞0.12秒，V1QRS波群多为rsR'。提早畸形P'波之后无QRS波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。（图3－3－3）

图3－3－3  房性期前收缩及房性期前收缩伴室内差异性传导

　　二、房室交界处性早搏　 提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。QRS波群前后有时可见逆行P波，P'－R间期短于0.12秒，或没有P'波。其代偿间期可为不完全性或完全性。（图3－3－4）

图3－3－4　房室交界处性过早搏动

　　三、室性早搏　有过早出现的QRS波群，其形态异常，时间大多≥0.12秒，T波与QRS波群主波方面相反，S－T段随T波方向移位，其前无相关的P波,有完全性代偿间歇（图3－3－5）。室性早搏可发生在两次窦性心搏之间，形成插入性室性早搏。

图3－3－5　室性早搏

　　四、多源性早搏　房性或室性早搏有时由两个以上的起搏点产生，心电图中房性早搏的P波和室性早搏的QRS波有两种或两种以上的不同形态，且配对间期不等，称为多源性早搏。频发的早搏可接连发生，如超过3次则称为短阵心动过速。

　　五、并行心律型早搏　其特点是配对间期不恒定，但早搏之间有固定规律，最长的早搏间距与最短早搏间距之间成整倍数关系，且常出现房性或室性融合波。

　　临床意义

　　早搏发生在无器质性病变的心脏，多无临床意义。频发房性早搏，见于二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房颤动的前奏，发生于下列情况的室性早搏有可能为室性心动过速或心室颤动的前奏，应高度重视，及时予以处理：①频发（＞6次/分或30次／小时），持续呈联律的，连续发生2－3次早搏，呈多源性或短阵心动过速者；QRS波群畸形显著或时限＞0.14秒者。②急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。③洋地黄或锑剂中毒。④低血钾引起的室性早搏。⑤急性心肌炎。⑥奎尼丁晕厥、QT时间延长综合征。⑦体外循环术后24小时内。

　　室性早搏的图形可帮助诊断心肌梗塞；如早搏的QRS波形宽且呈QR型，合并ST段抬高，即使窦性心律中心肌梗塞图形不明显，也应考虑有急性心肌梗塞的可能。

　　治疗 

　　治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。但室早和心性猝死的因果关系尚未确定，也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生。此外必须提出，抗心律失常药物本身也能引起致命心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必须审慎。

　　一、无心脏病的病人，室早并不增加其死亡率　对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗，有症状出现时，首先应向病人解释，减轻其焦虑。无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其症状。

　　二、对伴发于器质性心脏病的室早，应对其原发病进行治疗　当运动引起，或动态心电图监测显示短阵连续的室早，或室早引起心绞痛等严重症状时，应对室早进行治疗，需紧急处理的室性早搏可静注50－100mg利多卡因，直至早搏消失或总量达250mg为止。心律失常纠正后可按需要每分钟滴入1－3mg，稳定后可改用口服药物维持。利多卡因静脉注射后数分钟内即起作用，持续15-20分钟。治疗剂量对心肌收缩力、血压、房室或室内传导影响不大。副作用有头晕、嗜睡。大剂量可引起抽搐、呼吸或心搏抑制并可加重原有房室或室内传导阻滞。有肝肾功能障碍或严重心力衰竭者慎用。

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