第二十章　病案书写

　　（十二）门诊病历

　　1.门诊病历首页要逐项填写（一般由挂号室填写），要注明科别如有错误或遗漏应予更正及补充。

　　2.每次诊疗均写明年、月、日。必要时注明时刻。

　　3.初诊病历

　　（1）病史内容连贯书写，不必冠以“主诉”等字。病历重点为主诉、现病史，而对过去史、家族史等仅扼要记录与此次发病有关的内容。

　　（2）系统体格检查（一般状况，心、肺、肝、脾、四肢、神经反射等），逐项简要记载，对病人的阳性体征及有关的阴性体征，应重点记载。对专科情况，应详细记载。

　　（3）辅助检查重点进行。

　　（4）结合病史、体检、辅助检查，提示初步诊断。

　　（5）处理包括所有药品（品名、剂量、用法及所给总量），特殊治疗，生活注意点，休息方式及期限，预约诊疗日期及随访要求等。

　　4.复诊病历重点记录上次就诊后病情变化，药物疗效与反应及送检结果。复查上次曾发现的阳性体征及有无新的变化。诊断无改变者不再填写。最后为复诊后的处理。

　　5.每次记录军医均需签署全名

　　病案排列次序与整理

　　一、住院期间病案排列次序

　　（一）体温单（按日期先后倒排）；

　　（二）医嘱记录单（按日期先后倒排）；

　　（三）入院记录与入院病历；

　　（四）病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。遇有手术时，尚须填写下列三种记录单；麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；如再有手术，应按先后次序接在下面）；

　　（五）特殊病情及特殊治疗记录单（按日期先后顺排）；

　　（六）会诊记录单（按会诊日期先后顺排）；

　　（七）X线透视及摄片检查报告单（按检查日期先后顺排）；或直接记入病程记录项内；

　　（八）病理检查报告单（按检查日期先后顺排）；或直接记入病程记录项内；

　　（九）特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素检查等，按检查日期先后顺排）

　　（十）检验报告单（按报告日期顺排、自上而下，浮贴于专用纸左边）；

　　（十一）特别护理记录单（正在进行特别护理时放在特护夹内）；

　　（十二）病案首页；

　　（十三）住院证（贴于病案首页反面的左上方，由接诊室贴）；

　　（十四） 门诊病历；

　　（十五）其他医院记录。

　　二、转科后病案排列次序

　　转来科（前科）的转出记录、入院记录（或住院记录）、病程记录顺序后排，排于转入科（现科）之上述各项记录、病程记录等之后。

　　其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。

　　三、出院后病案排列次序

　　（一）病案首页；

　　（二）住院证；

　　（三）入院记录，入院病历；

　　（四）～（十一）同住院期间病案排列次序。如有尸检报告，则排列于（八）病理检查项内。

　　（十二）医嘱记录单（按日期先后顺排）；

　　（十三）体温单（按日期先后顺排）；

　　（十四）其他；

　　（十五）门诊病历。

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