（三）病情小结
要求：对住院时间达一个月的病人，要定期做出阶段小结，包括阶段病情和诊治情况，目前病人的情况及诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
（四）术前讨论（或小结）（占一行）
日期（92-1-10）
参加人员姓名及职称、职务。
（发言人姓名及职称）（经治医生发言内容）……
（发言人姓名及职称）（其它同志发言内容）……
（发言人姓名及职称）（主持者发言内容）……
记录（姓名）
要求：
1.经治医生首先报告患者主要病史、体检、化验及特殊检查的重要发现，诊断依据，手术适应症，手术方案，手术中可能发生的问题，提出预防和应采取的措施。上级医师及领导对手术的意见。并向家属说明手术中可能出现的问题和意外。此外，家属对手术的态度也应记录。主持者根据讨论结果，做出小结并决定是否手术及术者人选。
2.所有发言者，其姓名前空两个字，发言内容接姓名之后空一个字书写，不另起一行。
3.以上格式适用于较大手术、疑难及新开展手术的术前讨论。
4.中、小手术、急症手术，可采用小结的形式，简明扼要的将讨论结果综述。
手术记录的主要内容
一般项目（按手术记录单的项目逐项认真填写）。
手术程序及病理情况（包括以下内容）
1.病人体位
2.手术野皮肤消毒（皮肤无菌准备）方法及范围。
3.铺无菌单（说明名称及方法）。
4.切口部位、名称及长度。
5.手术进路、方法及步骤。
6.手术探查详细情况（包括病变的大小、形状、部位，与周围粘连程度，以及病变有关之正常器官情况，如肿瘤应探查引流区域之淋巴结情况）。
7.手术主要程序步骤，如同时进行几种手术应按主次分述或按操作顺序描述术中意外情况应仔细记载。
8.手术野使用药品及器材。
9.切口及其缝合材料，放置何种引流管，放置部位、数量，如何引出体外。
10.病人术中情况，估计出血量，输血及输液量。
11.术中所取标本（名称及其大体情况），各种体液及其处理情况。
12.本次手术的主要经验教训，术后预后估计。
住院医师签名/实习医师签名
（五）术后病程记录
主要内容：
1.何时在什么麻醉下行何种手术，简明扼要地叙述操作经过，术中主要所见，病理情况及出现的问题，有无引流物，性质，数量及其引流部位，手术标本及其处理。
2.病人术中主要情况，如生命指征，异常反应，出血量估计，输血补液及用药情况。
3.返回病房情况及术后病情变化。
4.简要分析病情，总结经验教训，估计预后，并提出术后主要处理措施。
书写要求：
1.在术后病程记录上边用红墨水笔划一横线。此横线作为术前、术后病程记录之界限。
2.“术后病程记录”六字用蓝墨水书写，占一行。另起一行顶格写记录日期，再另起一行空两字记录上述内容。
（六）交接班记录
1.住院医师、进修医师、实习医师，在轮换时应写交（接）班记录。
2.日期不占一行，交接班记录接日期后写。
3.交接班记录应简明扼要介绍入院情况，目前的主要病情及诊疗中注意事项。同时也应写明上级医师或本人计划进行而未能完成的诊疗计划。
4.接班记录紧接交班记录后书写，书写前，除参考交班记录外，要向患者直接了解病情，复习全部病历及治疗情况，并进行体格检查，在此基础上，简要地介绍入院情况，目前病情演变及诊疗中存在问题和今后的诊疗计划。
（七）转科记录本科疾病需他科诊疗或确诊非本科疾病及必须他科先治疗的疾病，经有关科会诊同意转科后，应书写转科记录。内容包括：一般项目（姓名、性别、年龄等），入院时情况（简要病史、重要的体征及辅助检查结果），初步诊断，治疗经过及病情变化，转科理由，转科时诊断，目前的病情，治疗情况及注意事项。
（八）转入记录另用一张病历纸按入院记录要求填写 ，排列在入院记录前面。
（九）出院记录是病人住院的小结，供随访及随诊时医务人员的参考。内容包括：一般项目，出、入院日期，入院时情况（简要的病史、重要的体征及辅助检查结果），初步诊断，治疗经过，最后诊断，出院时情况（主要症状、体征及辅助检查的恢复情况），今后治疗、处理及其他注意事项。
（十）死亡记录病人在住院期间，因病情严重，救治无效而死亡，死亡后应立即书写死亡记录。内容包括：一般项目，病历摘要（入院时情况，主要病史，体征及检查阳性发现。入院后情况，住院经过，诊疗措施，病情演变及临危时抢救的主要经过，死亡时间）。最后诊断及死亡原因及经验教训。
（十一）死亡病例讨论会记录
时 间：×× 年 × 月 ×日 × 时
地 点：本院 ×科 × 室
参加人员：科主任×××教授、主任医师，×××副教授、副主任医师，主治医师×××，住院总医师 ×××，住院医师 ×××，进修医师 ×××，护士长×××，护士（师）××× ，及实习学员若干人。
主持人：×××（职务或职称）
主管医师×××报告病史：（内容包括）入院前后情况，主要阳性体征及各种检查阳性报告，主要诊疗措施，病情演变，抢救经过，死亡原因（此项内容与前面病历相同，可写“略”），是否争取尸检等。
讨 论：（按发言人顺序记录个人的分析意见，不得采用综合记录形式）
总结发言：科主任×××教授、主任医师（或×××副教授、副主任医师）
记录人：×××
注：
一、讨论及总结发言内容应包括
1.诊断是否正确、全面；
2.治疗及护理是否有效、及时、彻底；
3.有无给病人造成超限度损害；
4.抢救是否及时、措施适宜、竭尽全力；
5.死亡原因；
6.医疗护理工作有何经验教训；
7.其他。
二、死亡病历讨论会记录应单独启用病历纸，不应紧接“死亡记录”。
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