第二十章　病案书写

　　三、病案书写的内容及格式

　　病案内容包括：入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。

书写格式

　　主诉（主要症状及持续时间）

　　现病史（从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程）

　　过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏）

　　系统复习

　　传染病史××××××××××。

　　呼吸系统××××××××××。

　　循环系统××××××××××。

　　消化系统××××××××××。

　　泌尿生殖系统××××××××××。

　　造血系统××××××××××。

　　内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。

　　运动系统疾病（肌肉、骨骼、关节）××××。

　　神经系统××××××××××××。

　　外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。

　　个人史（包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯，过去及现在职业，月经史，婚姻及生产史）×××××××××。

　　家族史（询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。）×××××××××××××××××××××××××××××××。

体格检查（占一行）

　　体温　　脉搏　　呼吸　 血压

　　一般状况发育（正常、不良），营养（良好、中等、不良），意识（如清楚、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），体位（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容）。皮肤、粘膜色泽（正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏），弹性、温度与湿度（必要时写），皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。

　　头颅外形、压痛、肿块、头皮（色泽、疏密），小儿的囱门大小。

　　眼　眉毛（脱落），眼睑（水肿、运动、下垂、有无倒睫），眼球（运动、突出或凹陷、震颤、斜视）结合膜（出血、充血、水肿、颗粒、疤痕、苍白、斑翳、角膜反射），瞳孔（大小、形状、对光反应、调节反应、辐辏反射），视力。

　　耳分泌物，乳突压痛，听力、耳廓牵拉痛。

　　鼻畸形，分泌物，鼻阻、出血、副鼻窦压痛，鼻翼煽动。

　　口腔气味，唇（颜色、疱诊、皲裂、口角糜烂），口腔粘膜（糜烂、溃疡、出血、粘膜斑、色素沉着），舌（舌质、位置与运动、舌苔、震颤），扁桃体（大小、充血、溃疡、渗脓或伪膜），悬雍垂（位置），咽部（充血、滤泡增生、咽反射）喉有无声音嘶哑。

　　颈部外形（对称、包块），强直，颈动脉搏动，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，甲状腺（大小、硬度、结节、压痛、细震颤、血管杂音等）、气管位置。

　　胸部外形（胸廓是否对称、有无畸形及局部隆起），胸壁（静脉曲张、肿胀、包块、压痛、瘘管及乳房异常）。

　　肺脏

　　视诊　呼吸运动（对称、节律、深度）。

　　触诊　呼吸动度，语颤（增强、减弱），胸膜磨擦感、皮下气肿的握雪感。

　　叩诊　叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界及其移动度。

　　听诊　呼吸音的性质（支气管呼吸音、肺泡呼吸音），强度（增强，减弱或消失）。异常呼吸音，罗音（干性、湿性、捻发音），胸膜摩擦音，语音传导（听觉语音、胸耳语音）。

　　心脏

　　视诊　心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。

　　触诊　心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。

　　叩诊　浊音界（按下列格式记录第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间左、右心浊音界距前正中线的距离，以厘米来表示，并注明锁骨中线距前正中线的厘米数。）

　　听诊频率与节律，心音（强度、主动脉瓣与肺动脉瓣第二音比较、异常心音），杂音（部位、时间、性质、强度、传导），心包磨擦音，心肺性杂音。

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