外周血管体征
视诊 毛细血管搏动、充盈度。
触诊 节律，动脉壁的紧张度，强度，异常脉（水冲脉、交替脉、奇脉等）
听诊 射枪音，杜氏双重音，静脉营营音。
腹部
视诊 腹壁紧张度、压痛及反跳痛，包块（位置、深浅、大小、形状、硬度、边缘、表面、压痛、移动度）、肝脏、脾脏及肾脏（大小、质地、表面、边缘、压痛），胆囊（大小、莫菲氏征），膀胱。
叩诊 肝浊音界，液波感，移动性浊音、脾浊音区，膀胱，叩击痛（肝、脾及肾区）。
听诊 肠鸡音（正常、增强、减弱或消失），振水音、血管杂音、肝脾区磨擦音。
外生殖器与肛门 一般由专科检查。
男性 发育情况，阴茎包皮，睾丸、附睾，精索、鞘膜积液。
女性 必要时，由妇科医生检查。
肛门 痔、肛裂、脱肛、肛瘘、肛门周围脓肿。直肠指诊（狭窄、包块、压痛）。
脊柱与四肢畸形、运动障碍、压痛、叩击痛、关节（红肿、积液），杵状指（趾），匙状甲。静脉曲张，手指震颤，水肿，肌肉萎缩。
神经系统生理反射（肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱、腹壁、提睾反射）两侧正常。减弱或消失、亢进。病理反射（巴彬斯基征、霍夫曼征）阴性、可疑、阳性。脑膜刺激征（克尼格征）阴性、可疑、阳性。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、神经内科等病人，需写专科情况。
实验室检查
血
尿
粪
X线检查
其他检查（包括超声波、同位素、心电图、内窥镜、CT等）
小 结
用100－300字左右简明扼要地综合病史要点，阴性体检结果，重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果。
入院记录
要求
1.由住院军医系统地书写，必须在病人入院后24小时内完成。
2.入院记录的内容、次序一般与入院病历同，籍贯、部别、主诉、现病史、过去史、个人史、家庭史字样省略不写。直接书写各自的内容。一般项目及主诉可连写成一段。对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容与本病无关的阴性资料可适当精减，减少段落（过去史、个人史、家族史等写成一段）。
3.因旧病复发再次住院者，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记入现病史中，有关过去史、个人史、家族史可在其后写上“同初次入院记录”字样。因新患疾病而再次入院，须按完整病历格式书写，并将过去住院诊断列入过去史中。
4.各专科情况可写在最后部分，另起一行开始亦空两个字，以后连续书写。
病程记录
（一）首次病程记录书写要求
1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。
2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院 的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。
3.对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。
（二）病情记录书写要求：
1.病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。
2.病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。
3.病程记录包括下列内容：
（1）患者当前自觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析。
（2）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。
（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。
（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。
（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。
（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。
（7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。
（8）患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。
[上述（6）（7）（8）点，另有重点介绍]
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