第三节　创伤病－外科学

　　2．挤压综合征　能否早期诊断及处理，对预后有很大影响，其诊断要点如下：

　　（1）受伤史　当身体广泛地受到重物挤压，或肌肉丰富的肢体受到重压，持续一小时以上者，应考虑有发生此征的可能，应仔细观察局部和全身，以免漏诊。

　　（2）尿量　有上述外伤史的伤员，如伤后24小时少尿或无尿，尿比重1．010时，即应考虑有无急性肾功能衰竭。

　　（3） 肌红蛋白尿　是诊断的重要依据。挤压综合征的急性肾功能衰竭单纯损伤后的急性肾功能衰竭两者的重要区别点，就在于前肌红蛋白尿阳性，后者阴性。在挤压综合征的伤员中，尿中肌红蛋白浓度在局部解除 压力后12小时达最高峰，以后渐减少，1～2天后消失。

　　（4）代谢障碍　在出现 少尿的同时，还发生不中毒、高血钾、 低血钠、低血氯、低血钙、酸中毒和氮质血症。

　　（5）同位素肾图检查　常呈双侧梗阻型图形。

　　3．鉴别诊断　注意以下三种情况。

　　多发伤或合并伤，伤情复杂，可能掩盖了挤压综合征。

　　要注意发现非少尿型挤压综合征。此型的临床表现是尿量逐日增加，至第7～8天达高峰，以后尿量逐渐降至正常；随着尿量增多，血中氮质有所增高，说明肾小球滤过率下降的同时，肾小管的浓缩功能亦受到损害。

　　对挤压伤伤员出现少尿或无尿，要快速作出功能性少尿或肾性少尿的鉴别。功能性少尿是因休克、血容量不足或肾脏微血管发生强烈而持久的反射性痉挛使血流减少所致。而肾性少尿主要是由肾小管阻塞及肾小球坏死等因素所致。其鉴别方法如下：

　　①输液负荷试验：若伤员无心肺功能不全时，可给静脉注射5％葡萄糖500ml ,30分钟内输完，如尿量增加，尿比重下降，可能为血容量不足或肾血管痉挛所致的功能性少尿。如仍无尿或少尿，则表示肾性少尿可能性大。

　　②利尿试验：若病人有心肺功能不全，或估计补液已较充分或经输液负荷试验后，可用速尿100～400mg或利尿酸钠100～200mg静脉注入。尿量超过400ml／小时，可认为是功能性少尿。如仍少尿或无尿则肾性少尿确诊无疑。

　　（四）治疗

　　局部处理

　　（1）解除压迫，伤肢制动　立即解除外力的压迫，避免加重肌肉缺血坏死。伤肢予以制动，以免伤员因大量吸收组织分解产物而引起严重中毒症状；伤肢禁抬高、按摩或热敷。

　　（2）筋膜间室早期切开彻底减压　是伤肢处理的重要措施，它可缓解间室内压力，防止肌肉坏死及毒性质进入血流，并有利于伤肢功能的恢复。减压必需彻底，可采取皮肤深筋膜全切开减压术，从上到下，将各受累筋膜间室都逐一切开，进行充分减压。并将已坏死的肌肉彻底清除。（图1－46、47、48）

前外侧切口 后内侧切口

图1－46 小腿深筋膜切开减压术皮肤切口

图1－47 小腿外侧深筋膜切开减压

图1－48 小腿两个皮肤切口，切开四个筋膜间室减压示意图

　　（3）截肢　早期截肢应慎重，除非肢体肌肉已几乎完全坏死，一般不应过早地考虑截肢。若伤肢大部分肌肉已发生缺血性坏死，且全身中毒症状严重，为了挽救生命，即应尽早在适当平面施行截肢术。

　　全身治疗

　　少尿期治疗

　　①限制液体输入量　总的原则是“量出为入”。所谓量出，是指伤员当天的不显性失水量，加前一天的尿量，加当天的异常失水量，减去体内自生水量，总算起来，就是当天的入量。 图1－48小腿两个皮肤

　　切口、切开四个筋膜间室减压示意图

　　②透析疗法　透析疗法在治疗急性肾功能衰竭中起着重要作用，能迅速消除体内水钠潴留；能很快降低血钾，是防止高血钾最有效的措施；能于数天内改善尿毒症症状。挤压综合征是透析治疗的绝对适应证。

　　透析疗法目前应用主要有两种，一种是腹膜透析，另一种为血液透析。腹膜透析简便易行，不用特殊设备和仪器，在基层医疗单位也可施行。有条件时争取血液透析（人工肾）效果更好。一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析，可明显减少由于急性肾衰和高血钾造成的死亡。

　　③营养　采用脂肪、高碳水化合物、高热量、低蛋白、低盐、低钾饮食。碳水化合物最好用葡萄糖或乳糖。每天100克，这样可使体内蛋白分解代谢率降低一半左右。

　　④防治感染　据统计，90％的肾衰病人死于感染，因此在挤压综合征时，特别要注意防治感染。有些抗菌素对肾脏有毒害作用应避免使用。

　　（2）多尿期治疗　在此期间要注意补给适量的体液和电解质，补液量要少于尿量，尽量采用口服。一般对1000ml的尿液应补充氯化钠3－5克，每日口服氯化钾5－10克。

　　（3）恢复期治疗　注意以下几点：

　　促进肾功能恢复，肾损害完全恢复约需半年至两年时间。

　　加强营养和体质的恢复。

　　促进伤肢的功能恢复。

　　三、脂肪栓塞综合征

　　脂肪栓塞综合征是一种严重创伤病，一般发病急，死亡率高，具有意识障碍、皮下出血及低氧血症等特点。应引起重视，以求及早诊断，妥善处理，争取减少死亡及致残。

　　病因及病理

　　脂肪栓塞多见于长管骨骨折，特别是下肢长管骨骨折和多发性骨折，也可发生在大手术后及烧伤、严重感染、吸入麻醉、减压病、代谢紊乱、酒精中毒、胶原性疾病等情况。其发病机理尚不十分明确，有以下以种学说。

　　1．机械学说　损伤处骨髓产生的游离脂肪在髓腔内压增高时进入已破损的血管，进一步堵塞毛细血管，特别是肺和脑的微血管。

　　2．生化学说　损伤后血浆理化性质改变，使乳化的脂肪粒凝集成滴，堵塞毛细血管。

　　3．微血管内血液流体动力学学说　损伤后，毛细血管内血小板和白色块状物堆积，红细胞堆积，血流缓慢，与微循环内流动的脂肪小滴结合构成脂肪栓塞基础。

　　临床表现

　　1．皮肤粘膜点状出血　多在伤后2－3天出现，在双肩前部、锁骨上部、前胸部和颈侧方多见，腹股沟部偶也可见。眼结膜常见。出血点稀疏散在或成集簇样，维持数小时至数天。出现率为20－50％。

　　2．呼吸系症状　呼吸加快，咳嗽，咯痰，有时可有血痰，肺内有干湿性罗音，口唇可有紫绀等。病情加重时可出现呼吸不规则，陈一施氏呼吸甚至呼吸骤停。

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