【摘要】2018年临床执业医师考试备考已开始，医家园搜集整理了临床执业医师实践技能备考资料出院记录的书写要求，希望对你的备考有帮助。更多考试资料请持续关注医家园临床执业医师考试频道，我们会不定时更新相
2018年临床执业医师考试备考已开始，医家园搜集整理了临床执业医师实践技能备考资料“出院记录的书写要求”，希望对你的备考有帮助。更多考试资料请持续关注医家园临床执业医师考试频道，我们会不定时更新相关内容。
出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊(或随访)时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”专页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。
(1)一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
(2)住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效等。
(3)出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
(4)出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗(药物剂量、疗程及其他)、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。
(5)记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签(交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔)。
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