执业医师操作技能病例分析应试指导

    病例分析是临床思维能力的测定。 每道题都提供病例摘要, 根据摘要分析、讨论. 应试者在十几分钟内做出回答, 还需要有一些技能---正确的逻辑思维.

【诊断及诊断依据】

㈠. 诊断:

答题关键的一项. 诊断正确,  随后各项就会顺理成章. 正确的诊断当然也由病例摘要得出,  故应该循序阅读,思考分析.

下面就对【病例摘要】进行结构分析 : 有 4 部分

①     主述 :

病例的主要症状表现, 就是浓缩的病例. 读完主述对病人患的是哪一类疾病, 会有初步轮廓. 例如: “上腹隐痛不适2个月” 就联想起消化道疾患: 胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺. “发热、咳嗽、气促4天” 提示呼吸道感染. “尿频、尿急、尿痛3天” 是典型下尿路感染刺激征.

    顺便提醒: 主述前的性别年龄也可能有参考价值, 同一个“咯血”主述, 若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多, 60岁老人就是肺癌多.

“右下腹痛”:  是32岁男性, 考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石; 但32岁女性, 除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别.

因此, 看完主述后; 就概括了解病变的部位、性质, 有了进一步分析的基础.

②     病史 :

进一步叙述主述, 使病情更清晰缩小疑诊范围. 例如: 上腹痛病例, 原为进食后烧灼痛, 现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦, 则怀疑消化道肿瘤. 既往病史和检查、治疗情况也有助诊断. 前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史, 则注意肝癌. (肝硬化→肝癌)

③     查体 :

是重点进行的. 前述上腹隐痛病人, 如果在剑突下压痛并触及肿块, 则可能为胃肿瘤; 如果触及肝大及肿块, 则不能除外肝癌. 对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据.

④     辅助检查 :

客观指标. 前述上腹隐痛病人, 血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断. 、、

  阅读辅助检查结果注意 2 点 :

★ 特异项目意义要清楚.  原发肝癌AFP可以 ↑升高 . β-HCG (绒毛膜促性腺激素) 宫外孕.

★ 考试病例辅助检查项目不全, 有意留给进一步检查.

根据病例摘要4部分内容, 完成诊断

㈡. 诊断依据 : 

       按症状(病史) 、体征(查体) 、检查结果顺序列出

【鉴别诊断】

  病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出, (不管能不能排除的病变. ).

需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)

前述上腹隐痛病人, 初步诊断胃癌, 需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎.

【进一步检查】

   ㈠ 主要是为了明确诊断:

      初步诊断胃癌, 需要胃镜查看形态, 并取组织病理. 肝癌除测定AFP, 还要完善B超、CT 影像学, 必要时肝穿活检.

   ㈡ 部分为了鉴别诊断 :

      胃镜可以与溃疡、息肉鉴别, 肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同.

   ㈢ 为制订制定治疗方案:

      结核病人抗痨前查肝功能, 肿瘤病人化疗前查血象.

【治疗原则】

   根据诊断和病情,制订的简要治疗方案. 包括:

   一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略) 、手术(方式) 等

   脾破裂治疗: ①抗休克: 输液、输血. ②开腹探查:脾摘除.

肝癌治疗: ①手术. ②化疗.③放射治疗.④介入治疗 ⑤肝移植.

仿真答题

题例1:

病例摘要:

男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.

4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。

   查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

  辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV，有RonT室性早搏，CK152 IU/L,CK-MB8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。

  分析步骤：

1．  诊断及诊断依据

本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）2级，心脏骤停心肺复苏术后。

其诊断依据是：

（1）       急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。

（2）       突然抽搐，意识丧失。

（3）       双肺底细湿啰音，心音低。

（4）       辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。

2．  鉴别诊断

（1）       心绞痛

（2）       急性心包炎

（3）       急性肺动脉栓塞

（4）       急腹症

（5）       主动脉夹层瘤

3．  进一步检查

（1）       动态观察心电图。

（2）       动态观察血清心肌酶。

（3）       血气分析，电解质，凝血功能检查。

（4）       血脂、生化检查。

（5）       超声心动图，腹部B超。

4．  治疗原则

（1）       休息，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。

（2）       再灌注治疗：溶栓和（或）介入治疗。

（3）       消除心律失常：(利多卡因)。

（4）       恢复期加强随访。

（5）       心肌梗死的II级预防。

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