执业医师操作技能病例分析应试指导

题例2

病例摘要：

男性，34岁，因右下胸及上腹部挫伤5小时，急诊入院。

患者于5小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。

查体：T38℃，P102次/分，R22次/分，BP118/76mmHg。

神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（－），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（＋），肠鸣音甚弱。

辅助检查：Hb92g/L，WBC12×10^9/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。

分析步骤

1．诊断及诊断依据   本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。

诊断依据：

（1）              右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射 (为膈肌受刺激的表现)。

（2）              有腹膜刺激体征和移动性浊音 (均提示腹腔内出血)。

（3）              口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低(均是失血表现)。

（4）              腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。

2．鉴别诊断  涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：

（1）单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。

（2）其他腹内脏器损伤：1.空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；2.实性脏器损伤，主要是脾。

（3）血胸：也有失血的症状。

3．进一步的检查

（1）腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。

（2）必要时可做CT检查。

4．治疗原则

（1）监测血压、动态观察血象(出血病人:应注意病情发展)，必要时输血，做好术前准备。

（2）急诊开腹探查：止血、(缝合肝裂口)，清除腹腔内积血。

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