美国的门诊长啥样

　　CS考试是USMLE（美国行医执照考试）里面唯一一场需要与别人互动的考试。这场考试由于形式比较特殊，因此逗逗在写它的正式攻略之前，觉的有必要先介绍一下一些背景知识，以让没有接触过的小伙伴们看正式攻略时不会一脸懵逼。

　　CS的全称叫“Clinical Skills”，也就是临床技能的意思。没接触过的人可能会首先想到缝合、打结、四大穿刺等中国执医实践操作考试里常考的技能，然而事实上CS考的技能只有三个：问病史、做体格检查、写病历。

　　看着貌似很水的样子嘛！可实际上这是一场很心累的考试(╥_╥)。。。。下面逗逗就详细介绍一下。

　　CS考试是几乎100%模拟了一个美国家庭医生看门诊的过程，因此要知道CS考啥，就首先要了解一下美国的家庭医生每天都是怎么工作的。

　　美国的家庭医生看门诊都在专门的doctor’s office里面看，一个典型的doctor’s office布局大致是这样的：

　　PS：为啥要把nurse practitioner称为高级护士？这个涉及到了美国神奇而复杂的医务人员分类体系，以后有机会再讲。。。。?⊙?⊙?

　　大家可能会想：这个doctor’s office里有4个诊室，那是每天都有4个医生坐诊看病吗？不是。这个doctor’s office可能只是2个医生合开的，因此一天里可能只有两个医生看病，有时甚至只有一个。

　　中国医生看门诊的方式是——医生往诊室里一坐，病人源源不断的进来再出去。也就是说中国的门诊里医生是静止的，病人是流动的：

　　而美国恰好相反——病人被护士带到诊室里等医生，护士测好病人的生命体征、问好主诉后通知医生，医生准备好后再进去看病人，看完了出来再到下一个诊室里去。也就是说，美国的门诊里病人是静止的，医生是流动的：

　　虽然美国医生这样看病貌似很累的样子，但实际上这种看病流程对医生有一个特大的好处-----让医生掌握了看病的节奏。在中国看过门诊的都知道，掌握看病节奏的往往是病人。大部分医院，尤其是有名的医院，门诊医生的诊室外面永远是挤满了人，有时甚至看病心切的病人会直接跑到诊室里站着等。医生经常是看好了一个病人，下一个病人就直接进诊室了，即使有叫号系统也挡不住病人往诊室里冲。这让很多中国的医生上门诊时没时间上厕所甚至喝水。那细致的问诊、体检等更是不可能了。

　　而美国的这种让病人在诊室里等医生的方法既让病人能舒适安心的等待，也能让医生有足够的时间处理好上一个病人，看一看下一个病人的基本信息，喝喝水上上厕所啥的，等充分准备好了后再进诊室看下一个病人。这也是为什么美国医生看门诊普遍态度都超好。（好吧逗逗承认归根到底还是美国病人少，但这种看病流程也是很值得借鉴的呀。。。。。。ヘ(￣ω￣ヘ)）

　　而这种看病流程上的区别也就决定了诊室里面的样子上的区别。中国诊室的经典样子是一个桌子+一台电脑+两把椅子+一个简单的检查床：

　　由于美国的医生都是抱着笔记本电脑到处跑，所以诊室里几乎不摆电脑，它的核心设备是一台看着很高端的检查床：

　　之所以说它高端，是因为这个检查床功能超多，不仅能升降靠背让它在床和椅子之间变换，它还自带妇科检查需要的脚蹬，下面还有给病人垫脚的伸缩板。而说它是核心设备，是因为在诊疗过程中，不管是问病史、做体格检查还是扯淡聊天，病人几乎都会呆在这个检查床上（当然也有病人喜欢做普通椅子上的，不过CS考试里一般不会。。。。）。因此学会熟练的摆弄这个检查床是考CS的前提条件之一。

　　这排东西叫“wall-mounted general diagnosis system”，它们也是每个诊室的标配仪器，是家庭医生每天都要用到的工具，因此CS考试也要求我们掌握它们的用法。

　　家庭医生与专科医生在概念上的区别就是专科医生是以疾病为单位看病，病人只有得了某种器官系统的病才能在家庭医生的转诊下去看专科医生；而家庭医生是以病人（或者家庭）为单位看病，换句话说就是只要一个人与家庭医生签了合同，这个人不管生了什么病都可以直接先去看家庭医生（除了紧急情况下可以去急诊，比如车祸啥的）。因此家庭医生需要懂各个科的病，从常规内科的感冒发烧拉肚子，到小孩子尿床、多动等儿科行为问题，到老年人血压血糖的调控，再到抑郁、焦虑等心理问题，家庭医生都要会处理。所以家庭医生也被称为“全科医生”。

　　但是这里需要注意一点——全科医生不等于万能医生。全科医生虽然绝大部分病都懂，但并不是什么病都会治（不然专科医生哪有饭吃→_→）。他们能做到的是什么病都会想到并识别，以及知道什么情况下可以自己处理，什么情况下应该转诊给专科医生。比如一个人因为腰痛来看病，一个好的家庭医生脑海里应该能想到一大堆鉴别诊断（如肌肉劳损、椎间盘突出、腰椎压缩性骨折、输尿管结石、癌症骨转移、椎管狭窄、带状疱疹后神经痛等），并且通过一些基本的检查手段（体格检查、抽血化验、X片、超声等）进行诊断，再根据诊断结果判断是能自己处理（如肌肉劳损、带状疱疹后神经痛），还是需要转诊给专科医生。

　　所以CS考试也是这个思路。标准化病人（SP，就是由演员扮演的病人）会准备一个病例，考生需要跟SP交流来获得主诉、现病史、既往史等等信息，再根据这些信息得出一些可能的鉴别诊断，最后在病历里写出病史、体格检查结果以及下一步需要做哪些检查来诊断疾病。但诊断后的治疗则不在考试范围内。

　　病人根据预约的时间提前一点来到诊所，先走到前台进行报到登记，告诉工作人员你来了。这时前台会登记一下你的基本信息，包括你的医疗保险类型，你的主诉什么的。接着你就在在候诊大厅里坐着等护士叫你。

　　当护士到候诊大厅叫你的名字时，你就跟着护士进入诊疗区。护士会把你领到一个诊室里，给你测一下基本生命体征（脉率、呼吸频率、血压、体温），并通过电脑把生命体征和你的主诉一起传给医生。这时医生可能正在处理上一个病人，你所要做的就是静静的在诊室里坐着等待。

　　当医生看完了上一个病人后，他会先看一下护士传过来的你的主诉和生命体征，再浏览一下你之前的病历，心中先给这次问诊打个草稿。然后医生就会抱着电脑走到你的诊室外，“咚咚咚”地敲门。当你喊：“请进”时，就诊就开始了。

　　美国家庭医生正式看病的过程跟在中国差不多，也是围绕着主诉问几个问题，大概了解了情况后就会让你掀起衣服做体格检查，接着跟你讲一下他的想法，可能的诊断，以及下面打算给你做什么检查或者开什么药，并在电脑上操作一通，之后就握手告别。

　　与中国看门诊的主要区别在于医生可能会问得比较仔细（除非你是他很熟悉的老病人，或者是进行常规体检之类的），态度更和蔼，目光交流会比较多。如果你表现得比较焦虑或者悲伤的话，医生还可能会专门花时间安慰你，等你的心情平复下来后再继续问诊。如果你跟医生关系比较好，他看完病还可能跟你闲扯几句家常之类的再离开。

　　与在中国看病很不一样的是——在美国的诊所看病不需要立刻付钱，也不需要拿药。

　　美国大部分诊所采用的收费形式有点类似于赊账。一般都是你看完病一段时间之后，诊所会给你寄来一份账单，上面会写好你使用了哪些服务，保险公司会给你付多少钱，你需要自己掏多少钱等等。不过逗逗听说也有一些诊所接受当场现金支付，而且由于付现金可以不走账，医生就不需要交税，所以他们会给付现金的病人打折。。。有时你甚至可以跟医生讨价还价。。。。(⊙?⊙)

　　这个病历当然是要用英语写的，而且需要你一个字母一个字母地敲进去，包括体格检查。因此不熟练的话很可能来不及。

　　打完病历后一个病例就结束了，接下来所有考生都会往右移动一格，站在下个房间的门外等着搞下一个病例。

　　CS考试总共有12个病例，每个病例搞25分钟，其中与SP相处的时间是15分钟，在这15分钟里你要完成记录doorway information、问诊、体格检查、总结、健康宣教、回答坑爹问题。接下来打病历有10分钟的时间，而如果前面15分钟有多余的话，这个时间可以算到打病历的时间里去。

　　每搞完3个病例会有一个休息时间，这段时间里大家可以上上厕所、喝喝咖啡、聊聊天啥的。不过要注意聊天必须用英语，而且不能聊考试相关内容（监考人员会在旁边偷听的。。。。。(°_o)/）。搞完前6个病例后会有30分钟时间吃午饭，这顿饭是考试中心提供的超级丰盛的自!助!餐！里面有面条、炒饭、火鸡、牛肉、三明治、通心粉、各种沙拉、水果、超大的曲奇、蛋糕等等。吃完后还可以再拿一点留着下午休息时继续吃。因此大家完全没必要自己带吃的（除非你实在吃不惯这些食物）。

　　大部分美国的诊所是没有药房的，所以他们不直接给病人发药，而是把电子处方发给病人指定的药店，让病人去药店拿药，或者让药店把药寄到病人家里。

　　前面叽里呱啦讲了那么一堆，都是为这里做铺垫的！下面就来讲讲CS考试的具体流程。

　　由于总共有12个病例，因此总共有12扇门，每扇门里面都是一个训练有素的SP。

　　考生在考试里需要搞12个病例，而搞每个病例时都可以分为这三个阶段：进诊室前、在诊室里、出诊室后。

　　突然，大喇叭里响起了这么一句话：”SPs，please prepare”。这时门里面的SP就会做好准备工作，该装咳嗽的开始咳嗽，该装胸痛的捂住胸等等。而此时考场外一片肃静。

　　这时就直接敲门了？No！有没有注意到每扇门上都有一个小盒子？盒子上装着一个可以打开的门。

　　这个是doorway information。还记得刚刚讲过医生看门诊前会有护士先把病人的主诉和生命体征上传给医生吗？这个doorway information就是模拟了这一点。所以进门前考生应该先把盒子打开，迅速的在草稿纸上记下doorway information里有用的信息，然后才是敲门。

　　开门以后先核实一下患者的名字，接着自我介绍，然后与SP握个手，下面就开始正式的模拟看病了。看病的过程可以分为5个阶段——问诊、体格检查、总结、健康教育、回答坑爹问题。

　　问诊：在这里考生要通过与SP的交流来获得现病史、既往史、个人史、家族史等等。这与中国的问诊流程差不多，就是换了个语言。

　　体格检查：中国的执医考试考体格检查时都是以抽题目的形式考，抽到什么体格检查就做什么。而CS考试的考核方式是——考生自己根据刚刚问到的病史决定做哪些体格检查。这就要求考生不光要会做，还要知道什么情况下要做哪些检查。所以这就可能出现漏做体格检查的情况（比如SP告诉你有胸痛，你就光想着检查心脏而漏了肺部体检）。而由于一个病例的时间比较紧，体格检查也不能做得太多，不然下面会来不及。

　　总结（closure）：这一步就是将前面从问诊与体检里得到的信息总结提炼一下反馈给SP，并且跟SP说一下你得出了哪些可能的鉴别诊断，再说一下你下一步打算做哪些检查来证实或者排除这些诊断。这一步很重要，它的好坏直接影响到你最后医患沟通这一项的得分。

　　健康教育：由于CS考试里考生的角色是一个家庭医生，所以也要承担家庭医生所特有的任务——健康宣教。这里的健康宣教主要包括两大类：非本病相关类与本病相关类。非本病相关类就是不管SP主诉是啥，你基本都可以扯的，主要有：劝患者戒烟限酒、劝患者戒毒品、劝患者及时做各种癌症的筛查（如女性过了21岁应该开始筛查宫颈癌）、劝患者用避孕套等等；本病相关类就是跟患者的主诉有关的教育，比如一个建筑工人因为腰痛来看病，你怀疑是腰肌劳损的话，你就可以建议他暂时不要工作，多在家休息休息，甚至可以说帮他开个请假条。

　　回答坑爹问题：一般情况下美国医生在看完病后临走之前都会问一句“do you have any more questions?”这既是出于礼貌也是让患者觉得暖心的方法（毕竟美国的医疗行业本质上更接近服务行业，所以病人就是上帝(;?_?)）。因此CS考试中考生要是不问这个问题的话，医患沟通这一项就可能被扣分。而与真实情况不同的是，考试中大多数SP确实会准备一个坑爹问题来问你，这个问题叫做“challenging question”。常见的坑爹问题有——“我是不是得了癌症？“，“我会不会好转？“，”我还要去跑马拉松所以没空拍X片，能不能给我点止疼药就行？“，“我是戒烟后才胖起来的，所以我是不是应该继续抽烟？”。而考生对这个问题的回答也会影响最后医患沟通这一项的得分。

• 上一篇：2019年临床执业医师实践技能考试模拟试题（2
• 下一篇：中医执业医师实践技能考试复习讲义：痫病