2018临床执业医师实践技能考点：胸腔穿刺

　　适应证：为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。

　　1.嘱患者坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

　　2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩脚线肋间；有时也选腋中线肋间或腋前线肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线成超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上标记。

　　4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

　　5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。

　　6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静。

　　(1) 胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合x线及B超定位。

　　穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线)包裹性胸膜积液：可结台x线及超声波定位进行穿刺。

　　(3)气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线肋间。因为肋间神经及动醉脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。

　　(1)凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。

　　(3)穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。

　　(4)穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

　　(5)在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。

　　(6)抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液最不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。

　　(8)须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。

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