执医实践技能操作必过考官手持本

时间：2019-03-04 来源：本站作者：

　　执医实践技能操作必过考官手持本病史采集增加的考点：7，皮肤粘膜出血；10，便秘与腹泻；13，肿块；17，眩晕与晕厥；19，尿频、尿急、尿痛；二，病例分析： 1，支气管哮喘；8，心力衰竭；12，肝硬化和原发性肝癌； 20，系统性红斑狼疮； 35，艾滋病和淋病；三，体格检查多了个颈部血管；四，基本操作：1，电除颤（大纲要求考，我这不考，抽中的线，简易呼吸器的使用（考的是面罩球囊呼吸器的使用）； 3，多了一个“心电图机操作”； 4，三角巾的下颌部止血包扎（难点）（拜托各位，有视频的发一下） 5，心肺复苏的吹气和按压比（2 个人是 1：5；1 个人是 2：15，大纲是 1：5，最好两个都答！） 6，呼吸机的使用和电除颤一样，我这不考的！五，1，第三站是多媒体，是用鼠标选的单项题，四 2，肝功、电解质前两年没有考，估计今年也没有！3，增加了 CT：（1）腹部实质性器官占位性病变｛肝脏（原发性肝癌、肝血管瘤、转移性肝癌、肝囊肿）、肾脏（肾癌、肾囊肿）、胰腺癌｝；（2）脑卒中（脑出血、脑梗塞）；（3）脑外伤（颅骨骨折、硬膜外血肿、硬膜下血肿）；七，对考官要礼貌，扣分时可少扣点-八，止血包扎的物品要大家背给考官听，你背到什么他给什么，你不说的他不给的，这个也是考点；九，助理的抽着医师的题也不要怕，听说要求比医师的低，答对一半就可得肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：看水平裂，前者右肺上叶萎缩，水平裂为“S”状；后者的水平裂仍为水平的一直线，大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，中央型肺癌仍存在肺纹理； 4，游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为处高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋膈角仍然存在； 5，一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧偏； 6，典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状、密度不均匀较淡、边界模糊不清，可有结节影或两肺同时发病；后者致密、均匀、大片影，一般单侧； 7，普大型心影：左右心弓消失，心影成烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右心弓的存在，见于心脏扩大，如房缺、室 8，我看到一个难分辨的气腹片：是在胸正位片，气体上浮到膈面与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影，只有薄薄的一层，和正常的胸正位片一样，不注意看会以为是正常的胸片（是往年的考题）；二、CT： 1，脑卒中（脑出血、脑梗死）：出血部位密度增高，CT 上呈白色；缺血、梗死、软化、梗塞（可贯穿灰质和白质），片上呈灰色，低密度影； 2，硬膜外出血和硬膜下出血：二者均为白色影，前者成梭形，可以超过脑正中线，后者呈新月形，一般不过脑正中线，因为有幕镰挡住；三、ECG： III导联和口诀“尖对尖，向右偏；口对口，向左走quot，左偏的有左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞，右偏有右心室肥厚、完全性右束支传导阻滞；这时看 QRS 波群的时间是否延长，延长时间大于 0.12 的，是传导阻滞；2，期前收缩区分室性和房性，看宽大变形的 QRS－T 波，宽大变形的QRS－T波群是否与波，有关联的是房性；否则为室性； 3，注意心电图机的使用；护理操作和外科操作的内容，考试要注意的事项：一，一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带，棉签，棉球等；三，开各种包时要看清内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；（这些是无菌操作的要求，都会倒致扣分的）四，最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要倒霉了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；五，操作时尽量将患者的情况想简单，让操作越简单越好，如伤口清创换药，就不要去想患者是大伤口，还流肿；以上是总述，以下是分述；理操作：一，隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上；二，每个操作前都要有一个检查机器的动作；三，要在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作！” （看起来好傻，不过她们护士就是这样考的，这样才是最好的！）；操作过程也要多次跟患者交谈；四，轻度缺氧时吸氧要 2L/min，氧浓度为 29，公式是什么没有听清楚；五，导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管的话长为尿道气囊长，女的为 685 CM，男的为 1520CM；气管插管术为 20CM；胃插管术为4550CM；六，导尿术时会问你：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ML；男性尿道的面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣了）；双手挤球囊时出气是 1000ML，单手时是 600ML；外科操作：同样要注意物品，治疗车，操作前的检查动作，还有各个操作的适应症，禁忌症；2二，腰穿术、腹穿术，老师说“南方地区是用穿刺针接胶管，北方地区才用三腔管”；治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过 3000ML）（会提问的，相关问题自己准备吧）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平卧 46 个小时，不是更多或更少？三，换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药想关的问题及“为什么要晨间护理？”等；四，止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难，我们不是专科的；四肢骨折的固定不管夹板的大小多少，用两块就可以了；五，清创缝合最好用三角针，孔多，好穿线，会问你某个部位什么时候折线好之类的问题；体格检查，都是往年的经验：一，四个生命征只考一个测血压，会问高血压的分级，怎样诊断高血压；二，淋巴结只考一个部位，头部只考眼睛（如眼球运动，眼球震颤，辐辏反射，调节反射，对光反射）；三，劲部只考甲状腺、气管，会问甲状腺肿大的分度，气管左偏有那些病？气管右偏有那些病？各说出 23 四，胸部只考一个局部的四诊或只是一诊，会问病理性呼吸有那四种，各见于什么病，出现时你要怎么办等等问题；胸廓、肺部、心脏的叩诊要注意顺序，“正常的边界是什么？”，“边界改变会是什么病变，在那一边？”；肺部、心脏听诊会问“要听什么内容？”，“什么样为异常？”，“异常是什么样的病变？”；心脏的触诊要注意手法，四指并拢用于心尖部，小鱼际区用于看心包磨擦感；五，说出腹部的四分法和九分法，分出的每一区有什么脏器，视诊个内容（肠鸣音和血管杂音），有包块的话，要描述其部位、形状、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连等；六，腹部常考压痛反跳痛、麦氏点，莫菲征，肝肿大和脾肿大的分度，膀胱区的触诊，肝区和脾区的叩诊，移动性浊音的检查；七，神经反射常考：脑膜刺激征个：颈强直、Kernig征、Brudzinski 征，浅反射 3个：角膜反射、腹壁反射、提睾反射，深反射个：膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射，病理反射个：Babinski征，Hoffmann 总结：这些是细节、要点、常考点，总之一切以书为本，以上只为补漏！！根据经验，以上各点有效期为 35 答案Kernig 征测试如何操作？怎样为阳性表现？标准答案: 被检查者仰卧，检查者抬起被检查者—侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿；阳性表现为：正常人膝关节可伸达 135 度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性试题答案如何描述肿大的淋巴结？标准答案: 答：描述其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管试题答案如何进行浅部触诊，正确的顺序是？标准答案: 告知被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并属其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌检查者手法正确：检查者的手应温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊试题答案成年人高血压的诊断标准是什么？标准答案: 舒张压大于90mmHg，收缩压大于 140mmHg 试题答案胸部触诊需要触诊哪几项？标准答案: 答：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感试题答案正确的心脏叩诊顺序是什么？标准答案: 答：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外 2-3cm 处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第肋间；右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第答案腹部体检时的体表标志有哪些？标准答案: 答：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐试题答案什么是浅反射？浅反射有哪几个？标准答案: 答：刺激皮肤或黏膜引起的反应称为浅反射；浅反射有：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射试题答案心脏听诊的顺序是？标准答案: 答：从二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或呈倒试题10 答案气管向一侧偏移，考虑哪些病变？标准答答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连将气管拉向患侧试题答案病例摘要：男性，7 面浮肿15 天，血尿、进行性少尿天。患儿15 天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3 天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体： 4T 36.9，P 90 24次/分，BP 145/80mmHg。发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁 I～II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音-，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验： Hb90g/L，RBC3.01012/L，网织红 1.4％，WBC 12.1109/L，中性 82％，淋巴 16％，单核 2％，plt 207109/L，ESR 110mm/h，尿蛋白，红细胞 10～12/高倍，白细胞 4/高倍，比重1.010，24 小时尿蛋白定量 2.2g。血生化：BUN 36.7mmol/L，肌酐 546.60umol/L，总蛋白 60.9g/L，白蛋白 35.4g/L，胆固醇 4.5mmol/L，补体 C30.45g/L，ASO 800IU/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12 分钟。分值：100 评分要点：一、诊断及诊断依据40 1.先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿7 2.相关实验室检查：血压高，尿蛋白，胆固醇4.5mmol/L，补体 C3 0.45g/L，ASO：800IU/L7 3.急性肾功能不全：尿少，血BUN 和肌酐明显升高6 5.IgA肾病4 2.B超7.5 3.X线.对症治疗，严格液体管理，限制水量4 病例摘要：男性，32岁。间断性上腹痛，返酸、烧心天，呕血、黑便6小时。8 余年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛、反酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近天来加重，纳差，服药后无效。3 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约 500g，并呕吐咖啡样液 200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往 30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。无手术，外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7，P 108 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块， 10次/分，双下肢无水肿。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 5.0109/L，N65％， 32％，M3％，plt 300109，大便隐血强阳性。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12 分钟。分值：100 标准答案:评分要点：一、诊断及诊断依据40 分一诊断 20 疡，合并出血10分2.失血性贫血5 分3.休克早期5 分二诊断依据20 分1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解6 分2.呕血，大便隐血强阳性7 分3.查体：中上腹轻压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L7 分二、鉴别诊断20 分1.胃癌8 分2.肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血6 分3.出血性胃炎6 分三、进一步检查25 分1.胃镜10 分2.X 钡餐检查出血停止后8分3.肝肾功能7 分四、治疗原则15 分1.对症治疗，必要时抗休克、输血5 分2.抗溃疡病药物治疗5 分3.内镜止血，必要时手术治疗5 分试题病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻、发热 10 小时。患者于 10 小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热自测体温 38.5及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象 WBC 18109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7， 120次/分，BP110/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率 120 次/分，律齐未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15 次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25109/L，中性 85％，杆状9，尿常规-，粪便常规：稀水样便，WBC：3～5/高倍，RBC：0～ 2/高倍，肝功能正常。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12 分钟。分值：100 二诊断依据20 2.复查粪便常规，血常规12.5 病例摘要：女性，22 岁。已婚。停经 35 天后阴道出血 10 天，右下腹部胀痛 36.5，脉搏98/min，呼吸 18/min，血压 110/70mmHg。急性痛苦病容，自动体位，检查合作。心肺正常，腹平软，右下腹部深压痛、无反跳痛。妇科检查：外阴正常，阴道畅通，宫颈光滑，有抬举痛。子宫前位，正常大小，质软、无压痛，活动存在。左侧附件正常，右侧可扪及鸡蛋大不整形包块伴压痛。辅助检查：血常 RBC4.51012/L，HGB120g/L，WBC8.9109/L，N78，L22。血 HCG：2180U/L。长条包块，囊实性，边界欠清晰。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12 分钟。分值：100 标准答案: 评分要点：一、诊断及诊断依据40 ：停经，腹痛，下腹包块三联征为宫外孕的典型临床表现，若同时合并阴道出血，称为宫外孕的四联征。二、鉴别诊断20 三、进一步检查25 四、治疗原则15 病例摘要：男性，57 岁。左季肋部被汽车撞伤小时，全腹胀痛伴口渴，心悸，头晕1小时。患者小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。1 小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T 37，P 110 次/分，BP 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺-左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音，肠鸣音可闻，弱。辅助检查：Hb 80g/L， WBC 90109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12 分钟。分值：100 标准答案:评分要点：一、诊断及诊断依据40 1.临床表现：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折10 2.体格检查：全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，伴有失血症状，腹腔内出血体征，移动性浊音10 3.腹腔穿刺7.5 病例摘要：女性，58 岁。渐进性劳累后呼吸困难个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压170/100mmHg未经任何治疗，8 年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟 40 年，不饮酒。查体：T 37.1，P 92 20次/分，BP160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率 92次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软， 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征，脾未及，移动性浊音-，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规 Hb l29g/L，WBC 6.7109/L，尿蛋白，比重 1.016，镜检-，BUN7.0mmol/L， 8Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12 分钟。分值：100 标准答案:评分要点： 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能 IV 级10 2.高血压病期2级，极高危险组5 1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整，心率10 2.高血压病期：二十余年高血压病史170/100mmHg；现在 BP160/100mmHg5

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