【每日一练】临床医师实践技能~病例分析522

　　患者2小时前从2米高处坠落,右手掌着地。伤后右肩关节疼痛,不敢活动,以左手托住右前臂,自行步入急诊。伤后意识清楚,未进食水。既往体健,无高血压、心脏病史。无手术、外伤史及药物过敏史。父母身体健康,无遗传病家族史。

　　查体:T36.2℃,P90次/分,R16次/分,BP125/75mmHg。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率90次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢感觉运动正常。骨科专科检查:右肩呈方肩畸形,肩胛盂处空虚感,右肩活动受限,Dugas征阳性,右手感觉运动正常。

　　患者12天前开始间断于活动时出现心悸,伴有头晕,无胸痛、黑曚及晕厥。无活动后气短和夜间阵发性呼吸困难。自扪脉搏缓慢,遂来院就诊。发病以来精神可,食欲、睡眠差,大小便正常,近期体重未见明显变化。既往有“冠心病”病史17年,4年前因“不稳定型心绞痛”行冠状动脉搭桥手术,术后坚持口服阿司匹林、酒石酸美托洛尔(12.5mg/次,2次/日)和辛伐他汀治疗,偶有劳累时胸痛,每次发作持续数分钟,含服硝酸甘油5分钟内可缓解,每年约发作1次。否认高血压、糖尿病病史。否认药物及食物过敏史。吸烟史50余年,已戒4年。无遗传病家族史。

　　查体:T36.4℃,P52次/分,R16次/分,BP130/80mmHg。神清,精神可。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率52次/分,律齐, ＞ ,未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及, Murphy征(-)。双下肢无水肿,双足背动脉搏动对称。

　　患者10年前开始出现发作性胸痛,为胸骨后至咽部烧灼样不适,多于劳累时出现,持续几分钟,休息后可以迅速缓解,偶有心悸,无双下肢水肿,曾于外院就诊,心电图示部分导联ST段改变,具体诊断不详,未系统治疗。3天前因受凉后出现胸痛加重,发作次数增多,伴喘憋、气短、全身乏力,夜间不能平卧,活动后加重,并有食欲差、恶心、无呕吐,有咳嗽,咳少量黏痰,小便量少,遂来就诊。发病以来,精神、睡眠尚可,近期体重较前略有增加(具体不祥)。既往无高血压、糖尿病及消化性溃疡病史。有吸烟史30年,半包/日,已戒10年,无饮酒史。无高血压、冠心病家族史。

　　查体:T36.5℃,P102次/分,R25次/分,BP138/86mmHg。半卧位,咽无充血,扁桃体无肿大。未见颈动脉异常搏动,未触及甲状腺肿大。双下肺可闻及少量湿性啰音,无胸膜摩擦音。心界向左下扩大,心率102次/分,律齐,心尖部S

　　奔马律,腹平软,无压痛,肝脾肋下未闻及,移动性浊音(-),双下肢无水肿。

　　10年前起无明显诱因间断出现心悸,自觉心脏停搏数秒后恢复,劳累后及天气闷热时多发,每次发作持续5分钟左右,伴胸闷,含服速效救心丸后症状减轻,未进一步诊治。2年前起患者心悸症状逐渐加重,且发作次数增加,持续时间延长,最长可达1小时,伴胸闷、乏力、头晕。发作时血压时高时低。无夜间阵发性呼吸困难,无胸背痛,无黑矇、晕厥,无发热、咳嗽、咳痰,无腹痛、反酸、烧心,无恶心、呕吐及其他不适。4天前患者于1天内发作心悸5次,每次持续10余分钟,遂于门诊就诊。患者自发病以来精神可，食欲、睡眠较差,大小便如常,体重无明显变化。既往高血压史20年,血压最高达180/90mmHg,口服硝苯地平缓释片10mg,2次/日,血压控制在130/65mmHg左右。无糖尿病、慢性肺疾病、慢性肾病等病史。无吸烟、饮酒史。

　　查体:T36.4℃,P98次/分,R22次/分,BP160/70mmHg。营养较差,神志清楚。全身皮肤无黄染及出血点。甲状腺无肿大,双肺呼吸音清晰,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线cm,无弥散,听诊心率108次/分,心率不齐,心音强弱不等。各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音,未闻及心包摩擦音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,双侧肾动脉未闻及杂音。双下肢无水肿。

　　患者10个月前无明显诱因出现胸骨后隐痛不适,进食时明显,无放射痛,未就诊。半年前开始出现吞咽困难,开始为进食馒头出现,近2个月进食米粥亦有困难,近日进食后呕吐,胸骨后疼痛加重。无反酸,烧心、口苦,自服莫沙必利无缓解。发病以来食欲减退,睡眠及大小便可,体重下降8kg。吸烟,每天20支,不饮酒。喜食热烫食物。

　　查体:T36.7℃,P85次/分,R18次/分,BP130/80mmHg。左侧锁骨上可触及蚕豆大淋巴结,质地较硬。睑结膜苍白。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率85次/分,律齐。腹平软,无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。

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