2020年口腔执业医师实践技能考试技巧病历书写的基本要求

　　【摘要】考试时间已经离我们越来越近了，大家一定要抓紧时间复习，所以为了帮助各位考生尽快进入考试备考状态，梳理考试重点，小编为各位考生整理了关于“病历书写的基本要求”的实践技能考试技巧，仅供各位考生参考，希望能够对大家顺利备考2020年口腔执业医师考试有所帮助。

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　　病历书写的内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程、用药处方及化验处方等。

　　（2）内容记述一律用汉字，计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。

　　（4）各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容准确、完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，标点符号正确、清楚。同时应做到字迹清楚，不得随意涂改或挖补剪贴，必要的修改处应签名以示负责。

　　（5）询问病情时尽量用通俗语言，而记录时必须用医学术语。疾病诊断和手术名称应以《国际疾病分类》的规定为准。

　　（6）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。必要时应加注时间，按照“小时、分/上、下午”方式书写。

　　（7）各项记录结束时，医师必须签署全名或盖规定印章于右下方，并做到清晰易认。实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，用红墨水笔做必要的修改和补充并签名。

　　（8）入院记录一般应在病人入院后24小时内完成；转科记录于转科前完成；转入记录应在24小时内完成；手术前小结最迟在手术前一日完成；手术记录于术后24小时内完成；手术后当天病程记录在手术后即刻完成；手术后前三天，每天至少有一次病程记录；出院记录于出院时完成；死亡记录24小时内完成；病案首页于当月内完成。

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