执业医师实践技能考试之考官的体会篇——集中了考生答题中常见的错误。无论是初次进考场还是二进宫，务必仔细研读，避免错误重犯。 来源： 张倩的日志 一、病史采集 现病史首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是 就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1 分。然后问病情的发生发展，范 围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两 分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0 分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。 相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上 消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病 都要问药物过敏史，否则这1 分就白扣了。 以上两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写 成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分 了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看 评卷老师的心情给分。 二、病例分析 1、诊断 第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1 型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb 低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。 诊断依据诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。 鉴别诊断鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。基础好的考生都答得不错，要尽量答 进一步检查主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺 超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙 也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握， 就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点 给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的， 写在最前面。 处理原则大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛 痒的话，老师都会适当给分。 值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。跟着第一部分来，20 分就全扣了。 这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医 生都要呆在当场。 第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出，即使不 看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。 最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估计是答题时间短，心理紧张的缘故， 但字迹一定要工整。 第二站容易失分的考点（考官总结） 消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。 戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。 简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，是考生失分最多的一题。 换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要 无菌操作（防止混合感染） 导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。 隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆；这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒 上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔 离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。 在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治 疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去， 请你合作！”（看起来好傻，不过就是这样考的，这样才是最好的！）；操作过程中也要多次跟 患者交谈。 导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊 长，女性为6～8 5cm，男性为15～20cm；气管插管术为20cm；胃插管术为45～50cm；导尿术时会问：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少？1000ml；男性尿道的3 个狭窄处在哪？耻 骨前、耻骨下、后尿道口。 面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣（白色的管状物，中间膨出有一圈小孔）中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气（呼吸活瓣接错，这题的分全扣）；双 手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml。 胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管（一次性放液不能超过 3000ml）；腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧？为什么要去枕平 换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品（敷料、纱布、棉签、换药包等），会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理？”等。 止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难;四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。 本站是考生与考官直接面对面交流,考生给考官的第一印象是影响考官评分的第一个环节,所以考生进入答题现场后,应注意礼节、言谈、举止等细节问题，一个鞠躬，一个微笑， 一句谦逊礼貌的话都会给考官留下较好的印象；刚进场时往往是考生最容易紧张、发蒙的时 候，这时几句谦逊礼貌的话语还可以缓解紧张的气氛，使考生紧张的心情平静下来，更利于 考试的发挥。 答题前一定注意听清楚、听完整考官给出的题义。切忌还没完全听懂题义就开始草率作答，必要时可请求考官把题目重复一遍。比如：某农民被地里的铁钉扎伤了脚，请你换药。 一听换药，就以为是无菌伤口换药，答了半天，却漏掉了感染性伤口换药关键点，这种失分 很可惜。 本站考试往往要求考查考生实际操作能力，但具体的考查形式并不一致，可能是考官要求考生叙述一遍操作过程，也可能是要求考生在模拟人体上操作一遍，也可能要求考生边 操作边叙述，不管哪种要求，考生应尽可能按考官要求做，操作细节不能演示清楚时可以结 合叙述，或者叙述完后怕有遗漏可以要求操作一遍。总之题目的考查要点越完整越好。 考官提问的问题是考生不易把握的一个环节，一般有以下几种情况：一种问题是考题中根据必须掌握的知识点事先设定好的，一种是考生答题要点没有完全叙述清楚考官补充追 问的问题，但不管是哪种情况，问题往往要围绕答题的关键知识点提问，比如各种操作的注 意事项、适应证、禁忌证，某一重要体征的病理意义和生理意义，一些操作检查的具体数值， 一些专用的术语、专业名词。考生应注意复习这些要点。 一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带，棉签，棉球等；开各种包时要看清 内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整 理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两 层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的 器械不要再使用了，要到备物处重取；最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子 就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要扣分了；口罩、帽子没有的话，可以 口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；每个操作前都要有一个检查机器的动作。 第三站 检验结果分析不单独作为考试项目。心电图是难点，大家可以通过助记歌诀强化记忆。 心电图记忆口诀. 房性早搏心电表现： 房早P P-R三格至无级 代偿间歇多不全 等电位线P无踪 心房颤动P无踪 P-R间期极不均 QRS当正常 QRS同室上 P-R小于点一二 必考X线的特点与判读技巧： 片的鉴别：中叶实变会挡住右心室，下叶实变能看到右心室影。 右肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点：看水平裂，前者右肺上叶萎缩，水平裂为“S”状；后者的水平裂仍为水平的一条直线。 大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点：看是否还存在肺纹理，大量气胸者肺纹理消失，中央型肺癌仍存在肺纹理。 游离性胸腔积液、液气胸与肺炎：游离性胸腔积液的外上缘为外高内低的弧形；液气胸的上缘为一液体水平面；肺炎的肋膈角仍然存在。 一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张：看纵隔的位置及健侧的大小，前者健侧面积小，纵隔向健侧偏；后者健侧面积大，纵隔向患侧偏。 典型浸润型肺结核和大叶性肺炎：前者云絮状，密度不均匀，较淡，边界模糊不清，可有结节影或两肺同时发病；后者致密、均匀、大片影，一般单侧。 普大型心影：左右心弓消失，心影成烧瓶状，见于心包积液；扩大的心影，能看到左右心弓的存在，见于心脏扩大，如房缺、室缺等。 有一个难分辨的气腹片：是在胸正位片，气体上浮到膈面与肝或胃之间，显示为透明的新月形气体影，只有薄薄的一层，和正常的胸部正位片一样，不注意看会以为是正常的胸 谣言：吃太咸了会得病？ 导语：“人体每日摄入食盐不应过多，否则易患多种疾病。”这是真的吗？ 吃太咸了会得病？ 网友：冰冰23 岁行政助理 我就是一个”重口味“的人，但身体很健康啊！ 我就是一个特别爱吃咸的人，什么咸菜、咸烧饼都是我的最爱。大家都说吃太咸对身体不好， 可我一点没这么觉得。前几天我还到医院去体检，各项指标都很正常。吃咸不会得病的！ 网友：小帅34 销售邻居家大爷常年吃太咸，结果得了心血管病。 邻居家有个大爷经常吃咸的东西，大家都劝他不要吃这么咸，可他就是不听。后来他被检查 出了心血管疾病，我想这和常年吃咸有很到关系。 世界卫生组织建议每人每天钠盐摄入量不超过5 克，而我国现在每人每日食盐约12 克、美国提倡的人均2.3 克/天宽松了许多。 高盐饮食会导致高血压。营养专家原表示，高盐饮食是高血压的三大原因之一，高盐饮食是我国高血压的最重要的危 险因素。古人就知道“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”，即多食咸会影响血液和血液循 环，伤及骨骼，并使心功能受到抑制。盐摄入平均每增加2 克，收缩压和舒张压就分别增加 2.0mmHg 和1.2mmHg。 “有的人以为‘不吃盐没力气’，这是没有道理的。”专家表示，人对钠盐的依赖，只是长期 以来味觉适应了高盐。除此之外，吃盐还包括酱料、酱油、零食里的盐，因此不放盐放酱油 的做法，也同样会摄取盐分。 我们正常人钠的摄入量和排出量时刻处在一个比较平衡的状态，而且钠的排出主要通过我们 的肾脏。如果在日常生活中摄入过多的盐分，钠的摄入量就会增加，这就给肾脏排除钠的功 能增加负担。如果摄入钠的量过多的话，为了保证肾脏的正常功能，也为了保持钠在血液中 的浓度不变，就需要多喝水，不过水喝太多的话就会使得血液中的水分有所增加，这就形成 了“水钠潴留”的状态。这种状态就好比一个装满水的气球，水越多的话，气球产生压力就 会越大，久而久之就会导致高血压的出现。这就是吃得太咸会引发高血压出现的原因，主要 是钠在作怪。与此同时，如果血容量过大，加重心脏负荷，再加上自身的血管狭窄的话，就 有引发冠心病的可能。 吃太咸还可能给身体带来多种疾病 3、吃太咸还可能给身体带来多种疾病。 肝肾疾病。摄入过多盐会超过肝肾代谢的承受力，加重心血管压力，血压越高，肝肾血流量 越少，肝肾功能损害越大，易导致慢性疾病。 呼吸道炎症。高浓度食盐不仅抑制呼吸道细胞活性，降低其抗病能力，还会减少唾液，使口 腔内溶菌酶减少，难以抵抗病毒感染。 胃癌。食盐中的高渗透液会破坏胃黏膜，一些腌菜、盐渍食品中所含亚硝酸盐在胃酸和细菌 作用下会转变为亚硝胺，易致胃癌。 皮肤老化。体内钠离子增加会导致面部细胞失水，皱纹增多。 肥胖。英国通过对1600 多名青少年进行研究发现，吃盐越多，甜饮料喝得越多，很容易带来 肥胖问题。 骨质疏松。食盐主要成分是钠，人体每排泄1000 毫克钠，大约会耗损26 毫克钙。吃盐越多， 钙越少。 吃黄瓜鸡蛋1 周掉10 饭后吃啥排出体内致癌物这样吃萝卜一冬不生病 几种零食一辈子都不要吃 吃火锅时少点5 类蔬菜 防肝癌注意两吃两不吃
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