病例报告的写作技巧

时间：2008-03-25 来源：医界资讯网作者：med999

    病例报告又叫个案报告，是用来报告个别或几个病例的医学论文。
    1. 哪些病例有报告价值？
    (1)临床上新发现的特殊病例；
   (2)罕见病例；
   (3)也可以是一种常见病的特殊表现；
   (4)治愈一种顽症或过去认为“不治之症”的经验，取得前所未有的疗效；
   (5)也可以是某种假象造成诊治失误的教训。

    病例报告写起来不难，难就难在确定该病例是否真“新”或具有什么新意。要确定这一点，除了报道者的丰富临床经验和阅历，还要充分而详尽地查阅文献。但即使没查到类似的报道，在写作过程中，也要注意用词不能过于武断，象"a new syndrome"、"the first report"之类的词，还是慎用为好。因为由于多种因素，可能是一个很普通的病例而你不知道而已。

    2. 病例报告的意义或作用

    个案报告虽然有时材料欠充分，但可能对解释某些医学基础及临床问题有一定的启发作用。许多医学概念是个别现象系统积累的结果，普遍原则也是从个别现象中产生的，而典型病例则可以进一步说明这种概念或普遍原则，甚至发现新的线索、修正原来的理论，从一个侧面促进医学的发展。

    3.病例报告应分几大部分写？
    引言（Introduction）
    病例报告（Case report）
    讨论（Comment）

    3.1 引言
    主要说明报告对象、目的及意义，必要时简单叙述文献有关记载。

    3.2 病例报告

    内容可包括病人的年龄、性别、病程、症状、体征、检查及治疗情况等，必要时还要说明籍贯、住地(疾病的流行病学具有强烈的地域性，不同地域的实验结果可得出不同的科学结论，不介绍地名，会影响论文的参考价值)、种族及职业等等。对有季节性的疾病尤其不要忽略发病日期及住院时间。

    病情材料的介绍要有所选择，无关材料不必常规地罗列。总之，要选择与诊断和治疗有关的特征性内容。当然也要包括虽与本病无直接关系，但对排除其它相关疾病有意义的其它症状和检查结果。
    临床治疗过程的叙述主要包括：

    ①处理措施：治疗用药物的名称、剂量，超常规超常量使用的，尤其要表明；
    ②病情变化：时间、程度、对处理的反应及是否出现并发症。应该注意，说明病理变化加用图片比单纯文字叙述效果更好；
    ③治疗结果：病人是好转或痊愈还是死亡；死亡的时间或活存者的随访情况；预后如何，还需接受何种处理。
    如果报告的不止一例，则要以病例1, 病例2或Case 1, Case 2 为标题的形式分别介绍。

    3.3 病例讨论

    病例报告的讨论部分十分重要。一般认为“结果”部分是研究论文(即论著)的核心，而对于病例报告来说，其核心则是它的讨论和结论。有文章指出，“对一篇好的科研论文来说，实在没有必要去读‘讨论’这一章。” 病例报告则不然，一个病人的治疗结果，死亡也罢，康复也罢，并不决定文章的价值。病例报告的价值在于要通过对特殊病例的讨论，来产生对该病的新认识、提出新理论和展示诊治这种疾病的新的前景。

    病人死亡，要分析死亡的原因；病人康复，要总结起死回生的经验，找到正确的诊断手段和卓有成效的治疗措施。讨论中要说明的问题所在和解决问题的方法，要透彻地分析所讨论的病例与传统认识的关系，充分利用结果部分提供的数据资料和已有的认识，对这类病例作出新的解释或提出新的研究课题。在作结论时，不能隐瞒或忽略某些重要的内容，如抽烟、喝酒及遗传因素等。如果结论与观察到的现象一致，则更增病例报告的价值。

举   例

泪腺区非霍奇金淋巴瘤1例

徐宁，陆晓和（第一军医大学珠江医院眼科，广东  广州 510282）

摘要：报道了1例双眼眶泪腺区肿块患者，经手术后病理检查诊断为泪腺原发性非何杰金氏淋巴瘤。
关键词：泪腺；淋巴瘤，非霍奇金
中图分类号：R739.72；R777.21  文献标识码：B  文章编号：1000-2588(2002)09-0857-01

    泪腺窝的肿块在眼眶占位性病变中有较大的比例，其中淋巴细胞性和炎性病变占泪腺窝病变的69%；在非上皮性病变中，约50%为淋巴细胞性肿瘤。眼部恶性淋巴瘤多为分化好的B细胞淋巴瘤[1]，但双眼泪腺区发生非霍奇金淋巴瘤的病例很少见。

1 临床资料
患者男，78 岁，因双眼眶外上方肿块进行性肿大1年余于2001年6月18日就诊。入院眼部检查：右眼视力0.8，左眼0.8。双眼眶外上方泪腺区可触及肿块，右侧大小2 cm×2.5 cm×2 cm，左侧2 cm × 2 cm×1 cm。质中，可推动，无压痛。眼内未见异常。余全身检查未见异常。X线检查：眶内未见异常高低密度灶。CT检查：两侧眶内外上部（泪腺区）类橢圆形软组织密度肿物，密度较均匀，大部分边缘清，无钙化，右侧肿物较大，1.8×3.8×2.6 cm，与眼外直肌分界欠清，相邻位骨质无明显变形、破坏，两眼球外凸，眼环、视神经、眼上下直肌及内直肌未见异常。考虑泪腺囊肿可能性大。分别于同年6月23日、6月28日在局麻下行右、左眼肿瘤切除术。术中发现瘤体包膜完整，与周边组织分界清楚，遂分离肿瘤，连同包膜一并取出。切开包膜见肿瘤呈灰白色、分叶状、鱼肉样。病理报告：（1）肉眼：灰白灰褐不整形组织，表面呈分叶状，部分有包膜，切面灰质细。（2）镜下：瘤组织弥漫分布，瘤细胞大小较一致，体积小，胞浆少或裸核；核卵圆或多角型组成，有裂或无裂，偶见病理性核分裂（图1）。诊断：非霍奇金淋巴瘤，B细胞型。免疫组化：LCA(+),CD20(+), CD3(-)。

图1 泪腺区非何杰金氏淋巴瘤（HE染色，×100）

Fig.1 Non-Hodgkin’s lymphoma in lacrimal gland(HE staining, ×100)

2 讨论
非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）是一组恶性程度不等的淋巴细胞肿瘤。多发生于全身的淋巴组织内，也可发生于淋巴系统之外的结构。陈钦材[2]认为淋巴结外的NHL是由这些组织中的原始网状细胞演变而成，因而也能解释对器官的双侧受累。本例病理资料显示肿瘤来源于B淋巴细胞，非节外淋巴瘤，而是直接来自泪腺间质中淋巴组织。本例为结节型，瘤细胞分化好，预后较好，但易误诊。
对眼眶原发性NHL宜选用保守性手术治疗、放疗及化疗等综合治疗[3]。本例采用局部手术切除及放射治疗，照射总量60 Gy/5~6 d。随访2年局部无复发，眼球功能正常。目前仍在定期随访中。

参考文献：

[1]Liesegang TJ, Ocular adnexal lymphoproliferative lesions[J]. Mayo Clin Proc, 1993, 68: 1003-10.
[2] 陈钦材. 国外对淋巴瘤白血病与淋巴瘤研究的进展[J]. 淋巴瘤学刊，1979, 3:167.
[3] 钱宏，顾本惠，张建民，等. 24例眼眶原发性非何杰金恶性淋巴瘤的临床与病理分析[J].中华眼科杂志，1991，27：95-7.
Qian H, Gu BH, Zhang JM, et al. A clinical and pathological study of 24 cases of primary non-Hodgkin’s lymphoma of the orbit[J].Chin J Oph-thalmol, 1991, 27: 95-7.

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