住院病历书写要求（一）－入院记录书写

[体格检查]

按照身体各个系统和器官顺序书写。

书写内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。

书写注意事项：生命体征单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业的病历应按相关专业的要求，详细记录与专业有关的体格检查或按专业表格填写相关体检结果。注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。

[专科情况]

各专科可根据需要记录专科特殊情况。外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况，妇科记录女性生殖器相关情况，儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病，神经科记录疾病的定位定性和病变范围；其他科如无专科需要，可以不写专科情况。

[辅助检查]

入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。

书写注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时可写空缺。

[初步诊断]

经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。

书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。

书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。

[医师签名]

包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。

书写注意事项：住院医师或代住院医师签名者，其右下方应有上级医师的审核和签名。上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。

（二）再次或多次入院记录

再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。

书写内容和注意事项：应标明第几次入院。要求及内容基本同入院记录，主诉记录本次入院主要症状和持续时间，现病史中首先书写本次入院的现病史，然后再对本次入院前历次有关住院诊疗经过进行小结。相关病史中除主要者外，可书写见上次入院记录。

（三）24小时内入出院记录

患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。

（四）24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时死亡的，不写入院记录和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录。

书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断（包括死亡原因）和医师签名。

[入院记录的质量评价]

1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。

2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。

3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。

4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。

5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。

6、初步诊断的疾病名称规范。

7、药物过敏史记录详细。

8、书写中用词用语正确。

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