各种医疗记录的书写要求大全

病程记录

　　病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。

　　(一)病程记录的完成时间

　　1.首次病程录

　　急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。

　　2．一般病程录

　　病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

　　（二）病程记录内容

　　1．首次病程录

　　首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。

　　2．一般病程录

　　（1）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。

　　（2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。

　　（3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。

　　（4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。

　　（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。

　　（6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。

　　（7）对住院时间较长的病人，定期（1～2个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。

　　（三）病程记录的分工及修改

　　首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。

　　（四）病程记录书写注意点

　　（1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。

　　（2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。

轮转交班记录

　　由经治医师在轮转交班前完成，此外还需床边交接班。交班记录内容包括：

　　（1）简明扼要的病情小结。

　　（2）已肯定的诊断及其依据，尚未肯定的拟诊意见。

　　（3）已进行的治疗、反应及效果。手术病人的手术方式和术中发现。

　　（4）今后注意事项，对病情观察和处理的重点，尚须进行的检查项目及其准备情况，有待采取治疗措施及建议。

　　交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”。

轮转接班记录

　　（1）接班医师应在复习病历及有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，扼要记录治疗经过和对病例的分析、治疗意见及注意事项。

　　（2）危重病人接班后及时完成接班记录，一般病人在24小时内完成。

　　（3）接班记录紧接交班记录书写，并在横行适中位置标明“接班记录”。

转科及接收记录

　　转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。

　　患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。

会诊记录

　　病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

　　被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

　　会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

　　手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。

　　一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。

　　每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括：

　　（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。

　　（2）手术适应症（指征）。

　　（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。

　　（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。

　　（5）麻醉的选择。

　　（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。

　　家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书”。

手 术 记 录

　　手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”，上级医师审签。在手术后24小时内完成（危重病人及时完成）。其内容包括：

　　（1）手术日期及时间。

　　（2）手术前诊断。

　　（3）手术名称。

　　（4）手术后诊断。

　　（5）参加手术的医务人员。

　　（6）麻醉方法和麻醉人员。

　　（7）麻醉前用药及术中用药。

　　（8）手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。

　　（9）术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

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