病历和处方书写质量总体评价

一、诊断准确完整

病历中能及时记录确诊时间，确诊的依据，入院后三日内确诊的情况，诊断书写完整，诊断依据确实可信。记录中能反映出患者的病情变化，对应处理措施和效果，各级医师对病情的分析判断。

二、辅助检查恰当

检验和检查报告单粘贴整齐。检验检查及时合理，结果异常时有治疗后的复查结果，或对异常结果进行的动态变化分析。监测项目合理适度，检验检查结果两次均正常时，不应再次无理由重复检查。如对报告结果有疑问再次复查时，应在病程记录上有相应的记录。

三、治疗及时合理

治疗方法选择恰当，手术指征或治疗用药准确，有适应证无禁忌证。治疗药物选择合理，有选择依据，如抗菌药物的经验性治疗应有感染的证据，对可能病原菌的分析，合适的疗程、剂量和给药方法。无治疗不及时和过度治疗。

四、病情告知及时

尊重患者及亲属的知情权，住院期间有相应的患者知情同意书。知情同意书签字清楚。

五、处方书写规范

按要求准确开具各种处方，药品名称书写符合规范规定要求，用药量和给药方法正确，签名清晰可辨。

六、费用合适

检验检查和治疗体现节约原则。

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