住院病历书写要求（一）－入院记录书写

住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。

一、入院记录书写

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

（一）首次入院记录

首次入院记录由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。

[一般项目]

书写内容及格式：

姓名       性别       年龄              籍贯    省   市

职业       婚配       民族              入院时间

现在住址                                病史采集时间

联系人姓名     与病人关系               病史叙述者

联系人住址     电话                     可靠程度

过敏史

某某科首次入院记录

主诉

现病史

书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。

[病史]

1、主诉：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

书写内容：未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要痛苦和时间（如发热、咳嗽、咯血一周）。无症状的患者应记录其住院的原因（如体检胸透发现肺部阴影3天）。已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者，应记录确诊疾病和时间及治疗的次数（如确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗）。

书写注意事项：书写应简明扼要。有多个症状时按时间的先后顺序书写。病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。

2、现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。

书写内容：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化。仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录。

书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性。与诊断相关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性体征。着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。

3、相关病史：在既往史、个人史、婚姻史、家族史、女性患者的月经生育史中，记录与本次疾病相关的资料。

书写内容：

（1）既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、输血史、药物过敏史。

（2）个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。

（3）婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。

（4）月经及生育史：月经情况、孕育情况。

（5）家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。

书写注意事项：对诊断和鉴别诊断有意义的联系部分应详细记录，如长期发热病人应注重输血史和不洁性交史的询问。避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。注意月经的记录格式。有药物过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性（应用红笔注明）、药物皮疹或过敏性休克。

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