各种医疗记录的书写要求大全

　　皮肤感染：从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。

　　腹腔内感染：腹腔内出现脓肿或腹膜炎。

　　骨髓感染：有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。

　　败血症：只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。

　　脑膜感染：有临床症状或阳性脑脊液培养。

　　针刺部位感染：在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。

　　9．治愈、好转、未愈

　　由医师根据治疗结果判定。

　　10．未 　愈

　　指疾病经治疗后无变化或恶化。

　　11．死　亡

　　指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。

　　12．其　他

　　包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。

　　13．损伤和中毒的外部原因

　　指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等。

　　14．麻　醉

　　指麻醉的方式，例如针麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。

　　15．切口等级/愈合类别

　　如下表：

　　 16．操作编码

　　指ICD系统的操作分类编码。

　　17．病理诊断

　　指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

　　18.过敏药物

　　须填写具体的药物名称。

　　19．抢救次数及成功标准

　　（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

　　（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

　　（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。

　　（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。

　　（5）每次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救的起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

　　20．住院费用

　　由医院收费处提供，医院指定病案、统计或其他人员填写。

　　21，病案质量

　　由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写。

各种检查报告单贴写要求

　　检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上。每单退下0．5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期。

　　心电图、Ｘ线、脑电图、超声波等检查报告单，应贴在“特殊检查报告粘贴单”上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。

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