住院病历书写要求（二）－病程记录书写

（八）术前小结

患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。

书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称。如有术前讨论进需将讨论达成的意见写入术前小结中。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。

（九）术后记录

参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术后记录。另起行空两格书写手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。术后三日内每日书写病程记录。

（十）抢救记录和死亡情况记录

1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

书写内容：第一行左顶格书写抢救的日期和时间，其后居中标明抢救记录。另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名和职称，记录医师签名并注明职称。

书写注意事项：记录抢救时间应当具体到分钟。住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。

2、  死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。

书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。另起行空两格书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职称。

书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。记录应当在患者死亡后6小时完成。

（十一）出院记录和死亡记录

1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。

书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明出院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。

2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。

书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。

书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。

出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。

［病程记录的质量评价］

1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。

2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。

3、重要检验检查结果有记录和分析。

3、  重要治疗措施有依据和观察指标记录。

4、  三级医师查房记录的时间和内容符合要求。

5、  各项记录医师签名清晰且标明职称。

6、  临床用药合理。

8、病情变化记录及时。

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