各专科病历的书写要点（一）

　　（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

　　（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

血液内科病历

　　1．现病史

　　（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。

　　（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄，有无酱油色或葡萄色尿。

　　（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。

　　（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。

　　2．过去史、个人史

　　患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。

　　3．家族史

　　有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。

　　4．体格检查

　　（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。

　　（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。

　　（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。

　　（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。

　　（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。

代谢与内分泌科病历

　　  1.现病史

　　（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

　　（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

　　（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。

　　（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

　　2．过去史、个人史

　　月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

　　3．家族史

　　有无先天性遗传性疾病或类似疾病 。

　　4．体格检查

　　（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。

　　（2）淋巴结有无肿大。

　　（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。

　　（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

　　（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

　　（6）胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。

　　（7）腹部外观和有无肿块。

　　（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。

　　（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。

　　（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

传染病科病历

　　1．现病史

　　（1）发病日期、诱因及可疑感染史（如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等）。

　　（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。

　　（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。

　　（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。

　　（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。

　　（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。

　　（7）征状出现的顺序。

　　（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。

　　2．过去史

　　有关的传染病史和预防接种史。

　　3．体格检查

急性中毒病历

　　1．现病史

　　（1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。

　　（2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。

　　（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。

　　（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。

　　2．体格检查

　　（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。

　　（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。

　　（3）血压，瞳孔大小及反应。

　　（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。

基本外科病历

　　 1．现病史

　　（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

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