护理文件及责任制护理病历的书写要求

责任制护理病历

　　护理病历是护理活动中重要内容的记录。

　　护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全面了解分析后，找出病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。

　　护理病历为表格式（见附录4），护理病历书写必须遵循以下基本要求：

　　（1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。

　　（2）病历在病人入院后24小时内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。

　　（3）护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措施作为护理问题。

　　（4）护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。

　　（5）表格病历中各项目需逐一认真填写，无内容者划斜线。

　　（6）病人出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。护士长审阅并签名。

　　（7）其他有关内容见“病历书写的基本要求”一章。

护理计划单

　　护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。

　　护理计划的要求和内容如下：

　　（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。

　　（2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。

　　（3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。

　　（4）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。

　　（5）责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予修订。

　　（6）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。

　　（7）总责任护士（护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。

护理记录单

　　1．书写者

　　护理记录由责任护士书写，另立专页。

　　2.护理记录内容

　　（1）病人及家属对护理的需求（包括生物、心理、社会等方面的健康需求）。

　　（2）护理措施的主要理论依据。

　　（3）病程中出现的新的护理问题（须反映家庭、社会、环境对病人身心健康的影响）和修订护理计划的依据。

　　（4）值班护士在观察病情和执行护理措施中需要交待有关内容。

　　（5）护理措施实施后，医师、病人、家属对护理效果的反馈。

　　（6）其他各项记录，如交班小结、接班记录、转科小结、接收记录和死亡记录等。

　　（7）护理部主任、护士长、总责任护士查房时对病情和护理问题或护理诊断的分析、以及护理措施意见，应详细记录，记录时应写明查房者的职务及全名。

　　3．记录次数

　　一般病人每周记录1～2次，但护理问题或护理诊断发生变化应随时记录，危重病人应连续记录。

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