第六节　淋巴瘤 (Lymphoma)

　　实验室检查

　　一、血象

　　早期一般无特别。贫血见于晚期或合并溶血性贫血者。白细胞除骨髓受累之外一般正常，嗜酸性粒细胞增多，以HD常见。约有1／3HD患者淋巴细胞绝对值减少。浆细胞和Reed-sternberg细胞偶可见于周围血。血小板下降提示有骨髓受累，或继发于脾功亢进。

　　二、骨髓象

　　骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般无异常。在HD的骨髓涂片中找支Reed-sternberg细胞地诊断有价值。这种细胞体积大、直径为15～20μ，胞核大，可为分叶状、双核（镜影细胞）或多核。染色质分布不均、浓集成块。核膜厚而深染。核仁大而园，可达8μ，核仁周围有空晕区。

　　三、生化检查

　　血沉加快提示病情处于活动；乳酸脱氢酶升高反映瘤细胞增殖速度快，＞500单位／L提示NHL的预后不良。病情进展时血清铜及铁蛋白升高，缓解期则下降；锌与之相反。硷性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累。肝受累者同时可伴有5－核苷酸酶升高。高钙血症提示有骨侵犯，此种变化可出现于X线改变之前。脑脊液β₂微球蛋白升高提示有中枢神经系统受累。

　　四、免疫学异常

　　HD患者对结核菌素和其他刺激原反应性降低，体外淋巴细胞转化率减低，其程度与疾病的进展有关。体液免疫一般正常，免疫球蛋白通常正常或增高，晚期可减少。NHL的部分患者有体液免疫异常，表现为自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少等。Coombs试验阳性，少数患者有单克隆高球蛋白血症。治疗取得缓解的病人，免疫功能可恢复正常。

　　诊断

　　淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现，病理学检查及必要的辅助性检查。诊断应包括病理类型及病变范围（分期）。对只有深部病变而无浅表淋巴结肿大者，诊断往往较困难，需要借助于辅助检查，介绍如下：

　　一、活体组织检查

　　为肯定诊断所不可少的检查方法。一般应选择下颈部或腋部的淋巴结，因颌下及腹股沟部淋巴结常有慢性炎症，影响诊断的准确性。

　　斜角肌脂肪垫活检，对纵隔或肺部病变有一定诊断意义。

　　二、纵隔镜检查

　　纵隔镜可经胸膜外进入纵隔作活检，比较简便安全。

　　三、下肢淋巴管造影

　　对腹膜后淋巴瘤的诊断、分期、判断疗效和观察复发方面是一项准确性较高、安全简单和并发症少的检查技术，且在某些方面优于CT和声象图，它能发现正常大小的病变淋巴结内部结构变化。

　　四、CT、核磁共振和声象图检查

　　可发现胸内、腹膜后、肠系膜之淋巴结病变及肝脾病变。

　　五、剖腹检查

　　可明确脾、肝及腹腔内淋巴结是否受累，为采用放射治疗，确定照射野所必不可少的（病理分期）。如同时作脾切除，还可以避免因脾区放疗对邻近组织器官的损伤。

　　六、骨髓活检

　　对诊断和查明病期比骨髓涂片阳性率高。凡血清硷性磷酸酶升高，不能解释的贫血、血小板减少、X片疑有骨侵犯以及Ⅲ期以上病人均应作骨髓活检。

　　鉴别诊断

　　临床上恶性淋巴瘤易被误诊。以表浅淋巴结肿大者，需要和慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移瘤、淋巴细胞性白血病、免疫母细胞淋巴结病、嗜酸性淋巴细胞肉芽肿等鉴别。以深部纵隔淋巴结起病者，须与肺癌、结节病、巨大淋巴结增生等病相鉴别。以发热为主要表现者，须与结核病、恶性组织细胞病，败血症、风湿热、结缔组织症等鉴别。

　　淋巴瘤的播散规律及分期

　　一、霍奇金病认为是单中心起源，主要沿淋巴管播散，并有下列特点

　　（一）淋巴结播散呈连续性，并非跳跃性播散。

　　（二）左下颈部病变易侵犯膈下。有双侧颈或左颈部病变者，50％同时有膈下病变。而单独右颈部病变者仅2％有膈下病变。

　　（三）局限性上颈部病变很少同时累及腹部。

　　（四）临床诊断为膈上病变者约有25_～35％发生膈下侵犯。

　　（五）有脾受累者，25％有肝侵犯。有肝侵犯者几乎必先有脾受累。

　　二、非霍奇金淋巴瘤的播散规律不明显

　　但其原发于腹腔者比HD为多，且滑车上、腘窝、耳前、腹股沟、肠系膜淋巴结及咽淋巴环的侵犯远比HD多见，因此，认为是呈离心性或跳跃性播散。

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