别只盯着体脂含量增加，体脂分布同样与糖尿病风险相关

　　肥胖与糖尿病的关系十分密切，成为2型糖尿病发生的重要因素。过去30年，我国平均体质指数（BMI）增加约1.8 kg/m，肥胖患病率增加8倍，糖尿病患病率增加14倍。体脂增加是肥胖患者的最重要变化，也是糖尿病发生最关键的因素。

　　然而，肥胖患者除体脂增加以外，常发生体脂的重新分布，即内脏脂肪增加与脂肪异位沉积，如肝脏、肌肉等部位，这些变化带来的危害往往更大，与糖尿病的关系也更为密切。研究显示，部分肥胖患者血糖等代谢指标在较长一段时间均无异常，表现为代谢正常型肥胖（metabolically healthy obesity，MHO）；也有部分体重正常个体，出现血糖等代谢指标异常，表现为正常体重代谢异常（metabolic unhealthy normal weight，MUNW）。因此，体脂重新分布较体脂含量增加对糖尿病发病影响更为重要。本文将简要阐述体脂分布与糖尿病发病的风险关系及其可能机制。

　　过去数十年，我国社会经济快速发展，人们生活方式随之改变，营养过剩与失衡，与心理压力增大，导致肥胖日趋严重。中国营养调查数据显示，1993年肥胖患病率为4.0%，2009年则上升至10.7%。2010年中国慢性病及其因素监测报告显示，18周岁及以上人群中，30.6%的人超重（BMI>24 kg/m2）, 12.0%的人肥胖（BMI>28 kg/m2）。伴随肥胖人群的快速增长，糖尿病等肥胖相关代谢性疾病呈现“井喷式”增长，20世纪80年代，中国糖尿病患病率为0.67%，2010年全国范围内抽样调查结果显示，18岁以上人群糖尿病的患病率为11.6%，糖尿病前期的患病率为50.1%，中国已成为全球糖尿病增长最快的地区。

　　既往研究表明肥胖与糖尿病发生密切相关，杨文英等调查发现，BMI正群糖尿病患病率为7.6%，超重人群为12.8%，肥胖人群则高达18.5%；非糖尿病人群的平均BMI为22.9 kg/m2，糖尿病患者的平均BMI则为24.6 kg/m2。研究还发现，男性腰围<90 cm和女性腰围＜80 cm人群的糖尿病患病率为7.9%，而男性腰围≥90 cm和女性腰围≥80 cm人群的糖尿病患病率则高达19.1%；非糖尿病人群的平均腰围为76.3 cm，糖尿病患者则为84.4 cm。

　　肥胖即体内脂肪含量增加，根据脂肪积聚部位分为性肥胖（又称周围性肥胖、均匀性肥胖）和腹型肥胖（又称中肥胖、向肥胖）。性肥胖脂肪主要沉积于臀部及大腿等皮下组织；腹型肥胖脂肪主要沉积于腹内组织，包括内脏实质性脏器、大网膜、肠系膜和腹部皮下组织。大量研究显示，与性肥胖相比，腹型肥胖更易造成胰岛素抵抗，发生糖尿病等代谢性疾病的风险更大。BMI能够反映人体的肥胖状态，但BMI不仅包括机体脂肪的沉积量，而且取决于肌肉含量和骨量等机体其他组成成分，因此无法有效区分脂肪含量。

　　相对于BMI，腰围作为中肥胖指标，更能代表内脏脂肪含量，与代谢性疾病的关系更为密切。国际糖尿病联盟（IDF）也将腰围作为代谢综合征的一项重要的评估标准。腰围是目前广泛采用的反映中肥胖的指标，然而，并不是所有腰围增高的人都有代谢紊乱的表现。腰围其实是皮下脂肪和内脏脂肪之和，腰围增大不仅代表内脏脂肪的增多，同时也代表皮下脂肪的增多。因此，腰围与代谢性疾病之间的关系有一定的异质性。

　　CVAI与CT测定的内脏脂肪面积高度相关，可有效反映内脏脂肪含量，拟合度显著优于BMI和腰围。进一步的大样本人群验证发现，CVAI和胰岛素抵抗相关性极高。分别以代谢综合征、糖尿病、糖尿病前期作为终点事件，CVAI均具备良好的预测效果，预测效能高于BMI和腰围，说明CVAI不仅能够有效反映内脏脂肪含量，而且有效反映内脏功能紊乱。尤其在两个相对独特的人群，MHO和MUNW人群，CVAI作为内脏功能紊乱的指标，比BMI和腰围能更好地预测代谢异常。内脏脂肪沉积增多在中国人群中可能更为突出。研究显示，内脏脂肪面积为80 cm2的中国人群与内脏脂肪面积为100 cm2的高加索人群其代谢综合征患病率接近，提示中国人群内脏脂肪堆积引起的代谢综合征发病风险更高。贾伟平等研究发现内脏肥胖人群代谢性疾病的发病风险显著增加，中国人群甚至在内脏脂肪面积达到60 cm2时，已有20%的人患有糖尿病，提示体脂分布异常特别是内脏脂肪堆积与糖尿病密切相关。所以，中国人群的糖尿病防治应该重点关注内脏脂肪。

　　脂肪除了在皮下和内脏沉积之外，还可在肝脏、骨骼肌、肾脏、心脏等部位异位沉积，其中在肝脏沉积最为常见，即通常所说的脂肪肝。肥胖状态下，脂肪组织游离脂肪酸增加，被肝脏大量摄取。同时，肝细胞的脂肪酸从头合成也显著增加，导致肝内甘油三酯沉积增加。肝内脂肪沉积与胰岛素抵抗的发生密切相关，其对血糖的影响可能超过甚至是内脏脂肪的作用。研究表明糖尿病人群中非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的患病率高达60%左右,是普通非糖尿病人群的2倍以上。来自复旦大学附属中山医院内分泌科的研究数据也显示中国上海地区住院和社区2型糖尿病患者中NAFLD的患病率分别为56.7%和52.5%，成倍地高于中国普通成年人群。

　　近年来，来自不同人种的多项前瞻性研究均报道NAFLD是糖尿病发病的重要因素，进一步确立了NAFLD在糖尿病发病过程中的重要地位。一项Meta分析纳入包括全球117 020例受试者的20项大型前瞻性研究表明，无论是采用肝酶指标或肝脏彩超方法诊断的脂肪肝均是新发糖尿病的因素，可使未来5年内2型糖尿病发病风险增加一倍。对肝脏病理穿刺确诊为NAFLD的129例受试者进行长达14年的随访可发现，其中58%和20%的NAFLD患者分别发展为糖尿病和糖代谢异常。而对于已知NAFLD患者，减轻肝脏脂肪沉积可显著降低新发糖尿病风险。因此，肝脏脂肪沉积是提示糖尿病发生的重要前期病变，而早期干预可有效预防糖尿病。

　　内脏脂肪产生大量炎症因子和脂肪细胞因子，包括肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、内脏脂肪素（visfatin）、纤溶酶原激活物剂1、抵抗素（resistin）等，引起胰岛素抵抗。腹型肥胖的患者体内脂联素（adiponectin）水平也降低，脂联素主要由皮下脂肪产生，具有改善胰岛素抵抗、抗动脉粥样硬化及抗炎作用。肝内脂肪沉积增加也促使产生大量肝细胞因子，包括胎球蛋白A（fetuin A）、胎球蛋白B（fetuin B）、C反应蛋白、Selenoprotein P、成纤维细胞生长因子21等，影响机体的胰岛素性和胰岛β细胞功能。我们研究发现，肥胖动物和人肝脏产生大量骨膜蛋白（periostin），通过与肝脏细胞上整合素受体α6β4结合，激活c-Jun氨基末端激酶/c-Jun，负调控过氧化物酶体增殖物激活受体α，影响脂肪酸β氧化，促进脂肪肝的形成，导致外周胰岛素抵抗。而利用骨膜蛋白中和抗体，阻断骨膜蛋白的作用，可显著改善脂肪肝和胰岛素抵抗，改善血糖和血脂。

　　综上所述，脂肪分布与糖尿病发生风险关系十分密切。脂肪沉积于内脏组织，甚至异位沉积于肝脏，引起脂肪组织功能紊乱，导致胰岛素抵抗和糖尿病。脂肪异常分布，也是多种代谢异常的重要因素。脂肪主要分布在皮下组织的肥胖患者，可以没有代谢紊乱表现，即为MHO。反之，脂肪主要分布在内脏或肝脏的肥胖患者，早期便出现多种代谢紊乱，即代健康肥胖。我们尤其需要干预代健康肥胖患者，以期减少糖尿病、心血管疾病和肿瘤等疾病的发生。

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